为明确委托报关具体事项和各自责任，双方经平等协商签定协议如下：
委托方_________________________
被委托方_____________________
主要货物名称___________________
报关单编码_____________________
编码____________________________
收到单证日期________年____月____日
进出口日期________年____月____日
收到单证情况
□
□提单号
装箱清单
□提(运)单
□贸易方式
加工贸易手册
□许可证件
□原产地货源地
其他
传真电话：__________
报关收费人民币：__________元
其他要求：
承诺说明：背面所列__________条款是本协议不可分割的一部分，对本协议的'签署构成了对背面__________条款的同意。
背面所列__________条款是本协议不可分割的一部分，对本协议的签署构成了对背面__________条款的同意。
委托方业务签章：______
经办人签章：____________
联系电话：____________
________年____月____日
被委托方业务签章：______
经办报关员签章：______
联系电话：____________
________年____月____日