监护人姓名：_________________出生日期：_________________
住址被监护人：______________姓名：______________出生日期：_________________住址：_________________
委托人姓名：_________________出生日期：_________________
与被监护人关系：_________________母女我的自________年____月____日至________年____月____日在北京市居留学习。在此期间，我委托中国公民作为我________的监护人。监护人有权代表学生家长处理我_____________在京期间的一切事务。
委托人签字：______________年__________月__________日性别：_______护照号码：_________________
国籍：_________________