委托人： 性别： 年龄：
住址： 电话：
受委托人：
通讯地址： 电话：
现委托上列受委托人在我与 因 纠纷一案中，作为我的 诉讼代理人。
代理人的代理权限为：代为调查、取证、答辩、出庭应诉。(可根据实际案情增加减少授权项目)
委托人：(签名)
年 月 日