委托人(甲方)：___________身份证号码：___________
受委托人(乙方)：___________身份证号码：___________
委托人(甲方)与受委托人(乙方)的关系：___________
委托人因一事。
委托代为办理事宜。
委托期限为至该委托事宜办理完毕止。
委托人签字(捺指模)：
X年XX月XX日
注：如甲、乙双方提供虚明，由此产生的一切法律后果由甲、乙双方自行承担。