幸福人寿重庆分公司： 重庆建工第三建设有限责任公司(投保单位)于贵公司投保的 号保险合同项下被保险人 李其秀，于 20__年6月 3 日因 高处坠落 事故导致 左侧耻骨、坐骨中段骨折，右侧耻骨骨折，全身多处软组织伤。
现经被保险人本人同意，由 重庆建工第三建设有限责任公司(投保单位)向幸福人寿重庆分公司代为领取因此次保险事故所发生的保险金。请将保险金转入重庆建工第三建设有限责任公司 (投保单位)账户。
请将保险金转入以下帐户
开户银行：招商银行重庆大坪支行
户名：重庆建工第三建设有限责任公司
账户：
被保险人签名：
投保单位负责人签名：
(投保单位盖章)：
年 月 日