甲方：_________
乙方：_____________________ （工人）姓名：_________
身份证号：
乙方 年日，在 ，安全管理疏忽发生伤害事故,经治疗后复查,现已康复。为妥善解决乙方受伤事宜,经甲方协调，双方本着平等自愿、互谅互让的原则,经友好协商达成如下协议:______< /p>
1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、护理费、交通费等各项费用共计人民币：元整（小写:￥.00),在本协议签订之前已由甲方全部付清,协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方索要任何费用。
2、经双方协商同意,乙方一次性伤残待遇、一次性解除劳动关系补偿、一次性医疗补助金和伤残就业补助金等依法应由甲方支付的全部费用(以下合并简称“一次性补助金”),一次性补偿人民币：元整（￥.00）。
3、医疗费和一次性补偿费两项合计总金额为人民币：元整（￥.00），
①甲方因没能及时尽到安全监督的责任，且本着人道主义精神主动承担全部费用的_____% 合计人民币：元整（￥.00）。
2、乙方收到一次性补助金后,应当合理分配、处理,自觉留足可能发生
的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定,后果由乙方自行承担。
3、双方签署本协议后,劳动关系即行终止。同时乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。
4、本协议经甲方积极协调，本着双方平等、自愿协商的原则,是双方真实意思的表示,并且公平、合理。
5、本协议一式两份,甲、乙、当事人各执一份,签字后即发生法律效力。
10、本协议为一次性终结处理协议,双方当事人应以此为断,全面切实履行合同不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。
甲方签字（盖章）:______< /p>
日期：_______
乙方签字（盖章）：_________________
日期：_______
___年_____年_____月_____日