委托人：______，男，________年__月出生，____市____乡____村人。联系电话：_____________。
受托人：______，男，________年__月出生，____市____乡____村人。联系电话：___________。
委托人因______________判决一案，特委托______作为其代理人。
受托人______的'代理权限：了解执行情况，参加执行和解，提出执行建议，代领执行法律文书。
受托人：
委托人：
日期：