委托人：______
被委托人：______
委托事项：因本人___，不能亲自领取本人的档案，特委托___作为我的合法代理人，全权代理我办理领取和相关事项。
委托时限：自___年___月___日至___年___月___日。
委托人签名：___
被委托人签名：___
___年___月___日