委托人：
受托人：
兹委托，办理号牌机动车的申请核发机动车检验合格标志业务。委托人在《机动车牌证申请表》内签署的有关信息及提供的相关手续，均是委托人真实意思的表达，本委托人均以承担相应的法律责任。
本委托书自签署之日起天内有效。
日期：