本人因个人原因，出于本人真实意思表示拒绝在X有限公司工作期间缴纳社会保险，并承诺不因此事到人力资源和社会保障局等部门投诉、仲裁或到提起诉讼。因本人拒缴社会保险，导致将来无法从社保基金中报销的医疗费、工伤待遇、失业金等一切费用，由我本人承担，并不以此主张解除合同及相应经济补偿金。
因本人拒缴社会保险而产生对青岛X有限公司不利的法律后果或损失，由我本人全部承担。
本人确认X公司在每月发放给我的工资中已包含了单位应缴纳的五项社会保险费用，将来无论因何原因需要补缴保险，补缴保险的一切费用由我本人承担，与公司无关。公司垫付的情况下，有权向我本人追偿。
承诺人：
日期：