____________保险股份有限公司:
贵司在款_______元(大写整)，此前______已经以现金的方式代贵司将上述款项________元支付给了我单位，为此，请贵司将应付我单位的款项_________元人民币直接支付给受委托人______，该受委托人收到该款项即视为贵司已将相应费用支付给我单位，由此产生的任何经济法律责任均由我单位承担，与贵司无关。
特此委托。
(授权人)委托人：
日期：_____年_____月_____日
(被授权人)被委托人：
日期：_____年_____月_____日