第 ： _ _ ______________
同 志( 男 / 女 ) ， ______ 岁 ， ________ 族 ， 系 中 共 ( 正 式 / 预 备 ) 党 员 ， 身 份 证 号 码 _______________ ___, 由 _ _ _ ___________________ ___ 去 ________________________ ， 请接转组织关系。该同志党费已交到 (有效期 天)
(盖章)
年 月日
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第 二 联 号