申请人：______________，性别_____，年龄_____，工作单位：_________________，住所_____________。
被申请人：_________________，住所：_________________
法定代表人：_________________，职务：_________________
第三人：_________________，住所：_________________
委托代理人：_________________住所：_________________
申请人对被申请人__________不服，于_______年_______月_______日向本机关提出行政复议申请，本机关依法已予受理。经申请人与被申请人协商，自愿达成如下和解协议：_______________。
申请人同时撤回行政复议申请。本和解协议一式____份，当事人各执一份，向本机关提交一份。
申请人：_________________(签字或者盖章)被申请人：_________________(签字或者盖)
_______年_______月_______日_______年_______月_______日
第三人：_________________(签字或者盖章)