委托单位名称___________________
住所地_____________
法定代表人或主要负责人姓名：_______________
职务：______________
受委托人姓名：______________
性别：______________年龄：________________
工作单位：______________
住址：______________
电话：______________
现委托________________在我单位与办理工商执照作为我方的委托代理人。
委托单位：____________(公章)
受委托人：___________
_______________年_______________月_______________日