编号：_______________________
违反治安管理行为人 ：_______________________性别：_______________________
年龄：_______________________
工作单位及职业：_______________________ 家庭住址：_______________________ 联系方式：_______________________
被侵害人：_______________________ 性别 ：_______________________年龄：_______________________ 身份证件及
号码：_______________________
工作单位及职业 家庭住址
联系方式主要事实：_______________________
当事人调解要求：_______________________
责任承担及理由：_______________________
调解情况：_______________________
经调解，双方自愿达成如下协议：
本协议自双方签字之时起生效，并当场履行，机关对违反治安管理行为人不予处罚。本协议书一式三分，双方当事人各执一份，调解机关留存一份备查。
违反治安管理行为人(签名)：_______________________
被侵害人(签名)：_______________________
调解民警：_______________________
(安安物业印章) 年 月 日