一、申请人：_________________，性别________，年龄________，职业________，住址________________________。申请人(单位)名称________________________，地址________________________，法人代表人姓名________________________。
二、被申请人：_________________，地址________________________________，法人代表姓名________________________，职务________________________________。
三、申请复议事由：_________________申请人对被申请人字号不服，于________年________月________日依法向本(复议机关)申请复议，要求(申请复议请求)。
四、复议结论：_________________本(复议机关)依法进行了复议，现已复议终结。
申请人诉称：_________________
被申请人辩称：_________________
第三人称：_________________
本(复议机关)查明(事实)：_________________
认为(理由)：_________________
根据(法律、法规)：_________________
决定(复议决定)：_________________
申请人如不服本决定，可在收到本决定书之日起15日内，向人民起诉。
复议机关名称、印章
法定代表人签章
________年________月________日