髋关节股骨侧翻修的治疗策略

中华关节外科杂志（电子版）２０１２年２月第６卷第１期Ｃｈｉｎ　Ｊ　Ｊｏｉｎｔ　Ｓｕｒｇ（Ｅｌｅｃｔｒｏｎｉｃ　Ｅｄｉｔｉｏｎ），Ｆｅｂｒｕａ￣２０１２，Ｖｏ１．６，Ｎｏ．１　．８７．　・综述・　髋关节股骨侧翻修的治疗策略　任志鹏张志强卫小春　全髋关节置换术（ｔｏｔａｌ　ｈｉｐ　ａｒｔｈｒｏｐｌａｓｔｙ，ＴＨＡ）是目前缓解　折　。尽管金属组件如金属网，也能够修复节段性骨缺损，　髋关节疼痛、改善功能、矫正畸形最常用的手术。尽管随着　但存在下列缺点：无法与宿主骨融合；应力集中；影响对覆盖　处骨重建的观察。所以，节段性缺损多采用结构植骨修复。　但对于结构植骨的使用也存有争议。支持者认为，同种　异体皮质骨支撑植骨能重建皮质骨的工作环形缺损；加强骨　质的修复，增加骨量；减少假体远端的压力　。该技术不仅　可以恢复股骨的力学完整性，也有利于骨的生物重塑　。　假体设计理念的不断完善和制造工艺的不断改良，患者的满　意度和假体的生存率逐渐提高，但仍有一定比例的患者由于　假体无菌性松动、感染、脱位、磨损等并发症而行翻修手术。　据瑞典关节登记系统统计，２００８年瑞典共收治１．６万余例　ＴＨＡ，其中１０．６％为翻修手术，回顾１９９９年至２００８年的翻　修病例，数量增加了约２０％。　在翻修手术中，由于存在假体周围软组织瘢痕化、骨缺　损、骨质硬化等问题，相比初次置换手术困难大为增加，特别　是骨缺损使假体稳定性难以保证，需要依赖骨缺损重建技术　Ｖａｓｔｅｌ等　报道４２例患者（４４髋）采用结构性异体骨移植结　合骨水泥型长柄假体行翻修术，有３４例患者随访时间超过５　年，仅２例发生机械性松动，２例发生假体远端骨折。反对者　认为，使用冰冻辐照的结构性异体骨存在感染、骨折和骨不　连等一系列并发症，术后１０年并发症的发生率在６０％以上；　另外，结构植骨很少被重塑，从回收标本来看，植骨５年后宿　主骨与移植骨界面的连接少于２０％，并且异体骨强度随时问　逐渐降低　。　（二）打压植骨技术　ＩＢＧ主要用于修复腔隙性骨缺损，是将颗粒状的自体或　异体骨充填于骨缺损后，用打击器逐层植骨压缩，形成压缩　的骨壁，有利于假体的稳定。打压植骨成功的前提是在腔隙　性缺损中骨腔壁有一定的强度，所以混合性骨缺损，首先需　要修复节段性骨缺损。　有学者认为松质骨打压之后，孔隙率降低，不利于细胞　的渗入，并影响细胞的营养及存活，导致血管长入和骨传导　为其提供牢固的支撑。另外，合适的假体是保证翻修质量的　另一个关键。长期随访结果显示，髋臼侧翻修采用非骨水泥　型假体效果较好…，而股骨侧翻修选择骨水泥型柄还是非骨　水泥型柄尚有争议　Ｊ。本文就股骨侧骨缺损的重建技术及　股骨柄的选择加以简述，并对股骨侧治疗方案作一归纳。　一、股骨骨缺损重建技术　骨缺损重建技术应基于对骨缺损情况的准确评价，常用　的股骨骨缺损评价方法有八种　。其中Ｐａｐｒｏｓｋｙ分型依据　干骺端的缺损和股骨干是否连续予以分型，ＡＡＯＳ分型依据　骨缺损的类型为皮质骨缺损还是髓腔松质骨缺损予以分型。　笔者认为，以上两种分型方法联合应用，具有良好的临床指　导价值。首先，通过Ｐａｐｒｏｓｋｙ分型可以判断是否需要骨缺损　重建；然后，使用ＡＡＯＳ分型确定骨缺损重建的方式。对于　Ｐａｐｒｏｓｋｙ　Ｉ～ⅢＡ型病例，通过选择合适的假体一般能够完　成翻修；而Ｐａｐｒｏｓｋｙ　ｍＢ～Ⅳ型病例，往往首先需要重建骨缺　损。在ＡＡＯＳ分型中，结构植骨或金属组件可以修复节段性　速度减慢　Ｊ。但研究表明　，松质骨的孔隙率约８０％，打压　后，压缩骨的孔隙率仍可以达到３５％，血管仍然可以长入，打　压仅推迟骨的长入，并不完全阻断，移植骨与宿主骨融合率　高。Ｓｃｈｒｅｕｒｓ等　对３３例使用该技术翻修病例随访１０．４　缺损，打压植骨（ｉｍｐａｃｔｉｏｎ　ｂｏｎｅ　ｇｒａｆｔ，ＩＢＧ）技术能够修复腔　隙性缺损，混合性缺损则需要以上技术联合应用。　（一）结构植骨技术　结构植骨技术是采用异体皮质骨支撑植骨，联合钢丝、　钛缆或其它装置加固，修复节段性骨缺损的手术技术，主要　用于以下三种情况：延伸性粗隆截骨（ｅｘｔｅｎｄｅｄ　ｔｒｏｃｈａｎｔｅｒｉｃ　年，假体生存率为１００％，髋关节功能Ｈａｒｒｉｓ评分由４９分提　高到８５分。　ＩＢＧ的主要并发症为股骨骨折和假体下沉。股骨骨折　的发生率为５％～３４％，且多发生在ＩＢＧ过程中，通常由于植　骨时产生的巨大外向张力所致，使用异体皮质骨支撑并以钢　丝环扎加强皮质或金属网套加强皮质可减少骨折的发　ｏｓｔｅｏｔｏｍｙ，ＥＴＯ）取出假体后或原来有近端骨缺损，为增加股　骨端稳定性；在打压植骨翻修时股骨存在有节段性缺损，为　生　。假体下沉是ＩＢＧ技术另一常见的并发症。Ｈａｓｓａｂａｌｌ　等¨　回顾了６８例（６９髋）使用辐照异体骨ＩＢＧ行股骨翻修　的病例，发现有１０髋（１４．５％）发生中等程度的假体下沉　封闭骨缺损，使其成为包容性缺损；加强假体周围存在的骨　ＤＯＩ：１０．３８７７／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１６７４—１３４Ｘ．２０１２．Ｏ１．０２７　作者单位：３００２１１　天津市天津医院骨科（任志鹏）；０３０００１　山西医科大学第二医院骨科，骨与软组织损伤修复山西省重点实验室（张志　强、卫小春）　通信作者：卫小春Ｅ—ｍａｉｌ：ｗｅｉｘｉａｏｃｈｕｎ０６＠ｙａｈｏｏ．ｃｏｎ．ｅｎ　・８８・　中华关节外科杂志（电子版）２ｏ１２年２月第６卷第１期Ｃｈｉｎ　ｊ　Ｊｏｉｎｔ　Ｓｕｒｇ（Ｅｌｅｃｔｒｏｎｉｃ　Ｅｄｉｔｉｏｎ），Ｆｅｂｒｕａｒｙ　２０１２，Ｖｏ１．６，Ｎｏ．１　（５—１０　ｍｍ），５髋（７．２％）出现明显下沉（＞１０　ｍｍ）。假体　的早期下沉一般见于术后前３个月，通常发生于移植骨和宿　主骨界面之间，可能主要由于移植骨重塑所致，不除外颗粒　骨压缩不充分、颗粒骨强度不足、颗粒骨中含有较多的血凝　块或脂肪颗粒、假体位置不佳、移植骨整合不良、骨水泥分布　不均匀、骨水泥鞘断裂等　。　ⅢＡ型股骨缺损的翻修病例中使用较为广泛。　１．一体式长柄假体：该类假体长度超过了初次置换使　用的股骨柄，选择远端固定，骨质相对较好，并且假体周围有　棱条、沟槽或鱼鳞状等设计，保证了旋转稳定性，更有利于获　得初始稳定性。另外，假体表面的多孔涂层或羟基磷灰石喷　涂为骨生长提供了条件。Ｇｕｔｉ６ｒｒｅｚ　１９ｊ报道了一组长柄锥状　假体的随访结果，７９例患者均随访５年以上，假体生存率为　９２．３％。但股骨的解剖结构因人而异。研究表明　：（１）女　性股骨头高度和偏心距较男性短；（２）股骨头的高度与偏心　二、股骨假体的选择　股骨假体的选择，需要综合考虑骨缺损、骨量、患者的年　龄、活动量等因素。依据假体固定方式的不同，股骨柄可分　为骨水泥型和非骨水泥型。　（一）骨水泥型股骨柄　骨水泥的固定原理是通过内锁固定和容积填塞，在界面　问形成嵌合，从而获得假体稳定。在翻修病例中，股骨髓腔　内大量松质骨被破坏，无法保证骨水泥均匀渗入嵌合，加之　碎屑骨或初次置换的骨水泥等残留也影响容积填塞。　Ｄｏｈｍａｅ等　体外研究发现，初次翻修和再次翻修骨一水泥　界面的抗剪切强度分别降低８０％和９３％。另外，目前应用　的丙烯酸骨水泥聚合过程放热，产生的热量直接扩散至周围　骨组织，引起骨的热坏死，可能导致假体无菌性松动。早期文　献报道使用骨水泥柄翻修远期失败率为９％～２９％，ｘ线上松　动率高达４４％［１５　３。２００８年瑞典关节置换登记系统报告，近１０　年髋关节翻修中骨水泥型股骨柄的使用呈下降趋势。　但随着骨水泥技术、骨水泥嵌套骨水泥技术（ｃｅｍｅｎｔ　ｗｉｔｈｉｎ　ｃｅｍｅｎｔ，ＣＷＣ）、ＩＢＧ等的应用与发展，使用骨水泥型假　体翻修的疗效不断提高，失败率明显下降　。第三代骨　水泥技术强调真空搅拌骨水泥、高压脉冲冲洗髓腔和骨水泥　加压。Ｈａｌｌｉｄａｙ等　应用第三代骨水泥技术对２２６例使　用骨水泥型柄患者平均随访１０．４年，生存率为９０．５％。另　外，骨水泥技术已用于临床，强调在第三代骨水泥技　术的基础上使用中置器和相匹配的髓腔锉，形成均匀而足够　的骨水泥套，这可能会进一步提高假体生存率。ＣＷＣ技术　用于翻修时骨水泥壳完好的病例，假体取出后在原有骨水泥　的基础上直接灌注新骨水泥，选择更细的股骨柄进行翻修。　Ｈｕｂｂｌｅ等　对２１６例使用ＣＷＣ技术翻修的病例随访５—８　年，无股骨侧翻修，认为该技术能减少股骨干穿孔和骨折的　危险。但该技术适用范围窄，当有碎屑或者血块存在的情况　下，不建议使用。ＩＢＧ如前所述，能重建骨缺损，扩大了骨水　泥型假体的使用范围。２００９年挪威关节登记系统显示，骨水　泥型柄联合应用ＩＢＧ翻修，在假体稳定性和生物力学方面均　优于非骨水泥型柄。　（二）非骨水泥型股骨柄　非骨水泥型股骨假体的稳定性是通过早期机械性固定　和后期生物学固定共同提供的。机械性固定是指股骨柄与　髓腔的紧密压配，这种匹配能减少扭转运动，有利于生物学　固定。Ｗｅｂｅｒ等”　使用非骨水泥柄翻修时发现假体下沉主　要集中在患肢完全负重时，大约术后３个月左右，与骨长入　的时问一致。这表明在生物学固定之前，良好的机械稳定性　至关重要。以远端固定的一体式长柄假体和以远、近端同时　固定的组配假体均能提供良好的初始稳定，在ＰａｐｒｏｓｋｙＩＩ型、　距之间不存在相关性。所以，对于与正常解剖学标准存在偏　差的患者，使用股骨头的高度与偏心距比例固定的一体柄翻　修，在功能改善方面可能不理想，偏心距增大继发髂胫束紧　张，可能增加大粗隆滑囊炎的发生率。另外，翻修患者的骨　缺损变异很大，很难通过一体柄调节股骨颈长度、偏心距、颈　干角等诸因素，也容易造成下肢不等长、撞击和脱位的发生。　再者，应力传导越过近端股骨，根据Ｗｏｌｆｆ定律，会造成近端　应力遮挡和远端应力集中。同时，由于缺乏近端内侧支撑，　将增加８２％的远端应力，容易导致股骨骨折　。　２．组配假体：组配假体拥有可随意搭配的远、近端假体　柄，通过对假体长度、直径、解剖弧度、颈干角、前倾角等的不　同组合，在维持合适的软组织平衡的同时，匹配髓腔，获得　远、近端同时固定。Ｗｅｉｓｓ等　报道了６３例应用组配柄进　行股骨翻修的随访结果，随访时间均超过５年，假体存活率　为９８％，并且假体平均仅下沉２．７　ｍｍ。组配柄通过对不同　股骨头高度、偏心距、倾斜度等的组配，可以解决撞击问题并　降低脱位的风险。但Ｒｅｇｉｓ等　通过对６６例应用一体柄和　１０２例应用组配柄翻修的病例进行回顾性对照研究，发现两　者脱位率并无统计学差异。笔者认为，解剖结构异常程度达　到某一临界状态以上时，使用组配柄可能才显示其降低脱位　风险的优越性，而在人群中，接近标准解剖患者居多，可能是　两者在脱位率方面并无差别的原因。　与一体长柄相比，组配假体的潜在缺点在于：（１）接合处　微动磨损和腐蚀断裂；（２）接合处发生机械故障，骨折，分离；　（３）手术复杂、耗时，增加了感染风险；（４）同长柄假体一样，　存在术中骨折的风险。但前两点缺点并未在基础研究和长　期随访中证实　。　吴文坚等　认为一体式长柄假体适用于：（１）干骺端和　骨干区骨缺损不严重的患者；（２）干骺端有较多骨缺损，髓腔　扩大但其直径仍然在１８　ｍｍ以内，完整的股骨峡部骨干区在　４　ｃｍ以上患者；（３）髓腔扩大大于１８　ｍｍ而完整的骨干区小　于４　ｅｍ，结合植骨技术仍然可以获得良好的远端固定和旋转　稳定性；（４）假体周围骨折和选择经粗隆截骨入路进行股骨　翻修的患者。笔者认为，在适应症方面，组配柄与一体式并　无明显不同。但当股骨存在环形骨折时，最好选择一体式长　柄，可以起到“髓内针”的作用，并且避免组配柄接口处不稳　定。而对于股骨解剖形状异常的病例，应该使用组配柄。　三、股骨侧翻修方案的选择　髋关节翻修是关节外科医生面临的主要挑战之一，除手　术技术外，面临的困难主要包括骨缺损重建和假体的选择两　蔓　干斗杂志（　子版）２０１２年２月第６卷第１期Ｃｈｉｎ　Ｊ　Ｊｏｉｎｔ　Ｓｕｒｇ（Ｅｌｅｃｔｒｏｎｉｃ　Ｅｄｉｔｉｏｎ），Ｆｅｂｒｕａｒｙ　２０１２，Ｖｏ１．６，Ｎｏ．１　・８９・　方面。所以，股骨侧翻修方案应考虑以上两方面。对于　Ｐａｐｒｏｓｋｙ　Ｉ型骨缺损，近端骨量较充足，一般不需要重建骨　缺损，只需更换假体即可，假体的类型由患者的年龄、活动　量、骨量决定。ＰａｐｒｏｓｋｙⅡ型和Ｉｌｉａ型骨缺损，推荐使用非骨　水泥型长柄或组配假体。当使用长柄假体时，为减少近端微　动和远端应力，可以在近端内侧填充植骨。但年龄超过７Ｏ　岁、活动量低、骨量少的患者，最好选择骨水泥型长柄。　ｉｎ　ｖｉｖｏ　ｏｖｅｒ　ｔｉｍｅ．Ｃｌｉｎ　Ｏｒｔｈｏｐ　Ｒｅｌａｔ　Ｒｅｓ，２００５（４３５）：３６—４２．　Ｉ　９］　Ｂａａｓ　Ｊ．Ａｄｊｕｖａｎｔ　ｔｈｅｒａｐｉｅｓ　ｏｆ　ｂｏｎｅ　ｇｒａｆｔ　ａｒｏｕｎｄ　ｎｏｎ—ｃｅｍｅｎｔｅｄ　ｅｘｐｅｒｉｎａｅｎｔａｌ　ｏｒｔｈｏｐｅｄｉｃ　ｉｍｐｌａｎｔｓ　ｓｔｅｒｅｏｌｏｇｉｃａｌ　ｍｅｔｈｏｄｓ　ａｎｄ　ｅｘｐｅｒｉｍｅｎｔｓ　ｉｎ　ｄｏｇｓ．Ａｃｔａ　Ｏｒｔｈｏｐ　Ｓｕｐｐｌ，２００８，７９（３３０）：１～４３．　［１Ｏ］ｖａｒｌ　Ｈａａｒｅｎ　ＥＨ，ｖａｎ　ｄｅｒ　Ｚｗａａｒｄ　ＢＣ，ｖａｎ　ｄｅｒ　Ｖｅｅｎ　ＡＪ，ｅｔ　ａ１．　Ｅｆｆｅｃｔ　ｏｆ　ｌｏｎｇ—ｔｅｒｍ　ｐｒｅｓｅｒｖａｔｉｏｎ　ｏｎ　ｔｈｅ　ｍｅｃｈａｎｉｃａｌ　ｐｒｏｐｅｒｔｉｅｓ　ｏｆ　ｃｏｒｔｉｃａｌ　ｂｏｎｅ　ｉｎ　ｇｏａｔｓ．Ａｅｔａ　Ｏｒｔｈｏｐ，２００８，７９：７０８—７１６．　Ｐａｐｒｏｓｋｙ　ｌｌＩＢ型骨缺损，首先需要修复股骨缺损，然后依照　ＰａｐｒｏｓｋｙⅡ型和ＳＡ型骨缺损的治疗方案进行翻修。Ｐａｐｒｏｓｋｙ　Ⅳ型骨缺损，翻修较为复杂。可以采用皮质骨板捆绑重建股　骨皮质完整性，髓腔内打压植骨，置入加长锥形抛光骨水泥　柄；当骨管不完整时，也可以选择股骨近端替代假体。　目前，尽管对于Ｐａｐｒｏｓｋｙ分型中的各型股骨缺损均有相　应的翻修方案，但髋关节功能改善情况较初次置换差，并且　骨缺损程度越严重，预后越差。所以，应规范初次置换的手　［１１］Ｓｃｈｒｅｕｒｓ　ＢＷ，Ａｒｔｓ　ＪＪ，Ｖｅｒｄｏｎｓｃｈｏｔ　Ｎ，ｅｔ　ａ１．Ｆｅｍｏｒｌａ　ｃｏｍｐｏｎｅｎｔ　ｒｅｖｉｓｉｏｎ　ｗｉｔｈ　ｕｓｅ　ｏｆ　ｉｍｐａｃｔｉｏｎ　ｂｏｎｅ—ｇｒａｆｔｉｎｇ　ａｎｄ　ａ　ｃｅｍｅｎｔｅｄ　ｐｏｌｉｓｈｅｄ　ｓｔｅｍ．Ｊ　Ｂｏｎｅ　Ｊｏｉｎｔ　Ｓｕｒｇ　Ａｍ，２００５，８７：２４９９—２５０７．　［１２］袁振，朱振安．打压植骨技术在人工关节假体翻修术中修复　骨缺损的应用．生物骨科材料与临床研究，２００６，３：２１—２４．　［１３］Ｈａｓｓａｂａｌｌａ　Ｍ，Ｍｅｈｅｎｄａｌｅ　Ｓ，Ｐｏｎｉａｔｏｗｓｋｉ　Ｓ，ｅｔ　ａ１．Ｓｕｂｓｉｄｅｎｃｅ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｓｔｅｍ　ａｆｔｅｒ　ｉｍｐａｃｔｉｏｎ　ｂｏｎｅ　ｇｒａｆｔｉｎｇ　ｆｏｒ　ｒｅｖｉｓｉｏｎ　ｈｉｐ　ｒｅｐｌａｃｅｍｅｎｔ　ｕｓｉｎｇ　ｉｒｒａｄｉａｔｅｄ　ｂｏｎｅ．Ｊ　Ｂｏｎｅ　Ｊｏｉｎｔ　Ｓｕｒｇ　Ｂｒ．２００９，９１：３７—４３．　［１４］Ｄｏｈｍａｅ　Ｙ，Ｂｅｃｈｔｏｌｄ　ＪＥ，Ｓｈｅｒｍａｎ　ＲＥ，ｅｔ　ａ１．Ｒｅｄｕｃｔｉｏｎ　ｉｎ　ｃｅｍｅｎｔ—ｂｏｎｅ　ｉｎｔｅｒｆａｃｅ　ｓｈｅａｒ　ｓｔｒｅｎｇｔｈ　ｂｅｔｗｅｅｎ　ｐｒｉｍａｒｙ　ａｎｄ　ｒｅｖｉｓｉｏｎ　术适应证，完善术前准备，同时，还应加强术后定期随访，指　导患者功能康复，及早发现假体失败，减少髋关节的骨缺损。　通过重视上述相关问题，可以减少髋关节的翻修或提高翻修　手术的效果。　另外，计算机辅助技术Ｅｔ臻成熟，不仅可以明确解剖结　ａｒｔｈｒｏｐｌａｓｔｙ．Ｃｌｉｎ　Ｏｒｔｈｏｐ　Ｒｅｌａｔ　Ｒｅｓ，１９８８，２３６：２１４—２２０．　［１５］邱贵兴，主译．骨科学．北京：人民卫生出版社，２００６：９０２—　９０３．　［１６］Ｈａｌｌｉｄａｙ　ＢＲ，Ｅｎｇｌｉｓｈ　ＨＷ，Ｔｉｍｐｅｒｌｅｙ　ＡＪ，ｅｔ　ａ１．Ｆｅｍｏｒａｌ　ｉｍｐａｃｔｉｏｎ　ｇｒａｆｔｉｎｇ　ｗｉｔｈ　ｃｅｍｅｎｔ　ｉｎ　ｒｅｖｉｓｉｏｎ　ｔｏｔａｌ　ｈｉｐ　ｒｅｐｌａｃｅｍｅｎｔ．　构和骨缺损情况，指导手术设计和假体的选择，还可以摆脱　术者双手、双眼主管控制造成的误差，使假体安置更加精确。　该技术能极大促进翻修手术向微创化、智能化目标发展，可　能是未来发展的又一方向。　参考文献　Ｅｖｏｌｕｔｉｏｎ　ｏｆｔｈｅ　ｔｅｃｈｎｉｑｕｅ　ａｎｄ　ｒｅｓｕｌｔｓ．Ｊ　Ｂｏｎｅ　Ｊｏｉｎｔ　Ｓｕｒｇ　Ｂｒ，２００３，　８５：８０９—８１７．　［１７］Ｈｕｂｂｌｅ　Ｍ，Ｐａｔｔｅｎ　Ａ，Ｄｕｎｃａｎ　Ｗ，ｅｔ　ａ１．Ｃｅｍｅｎｔ　ｉｎ　ｃｅｍｅｎｔ　ｆｅｍｏｒａｌ　ｒｅｖｉｓｉｏｎ　ｗｉｔｈ　ｔｈｅ　Ｅｘｅｔｅｒ　ｈｉｐ．Ｊ　Ｂｏｎｅ　Ｊｏｉｎｔ　Ｓｕｒｇ　Ｂｒ，２００６，　８８一Ｂ：２７一ａ．　［１８］Ｗｅｂｅｒ　Ｍ，Ｈｅｍｐｆｉｎｇ　Ａ，Ｏｒｌｅｒ　Ｒ，ｅｔ　ａ１．Ｆｅｍｏｒａｌ　ｒｅｖｉｓｉｏｎ　ｕｓｉｎｇ　ｔｈｅ　Ｗａｇｎｅｒ　ｓｔｅｍ：ｒｅｓｕｌｔｓ　ａｔ　２－９　ｙｅａｒｓ．Ｉｎｔ　Ｏｒｔｈｏｐ．２ＯＯ２．２６：３６—３９．　Ｉｓｓａｃｋ　ＰＳ，Ｎｏｕｓｉａｉｎｅｎ　Ｍ，Ｂｅｋｓａｃ　Ｂ，ｅｔ　ａ１．Ａｃｅｔａｂｕｌａｒ　ｃｏｍｐｏｎｅｎｔ　ｒｅｖｉｓｉｏｎ　ｉｎ　ｔｏｔａｌ　ｈｉｐ　ａｒｔｈｒｏｐｌａｓｔｙ．Ａｍ　Ｊ　Ｏｒｔｈｏｐ，２００９，３８：５０９—　５１４．　［１９］Ｇｕｔｉｒｒｒｅｚ　Ｄｅｌ　Ａｌａｍｏ　Ｊ，Ｇａｒｅｉａ．Ｃｉｍｂｒｅｌｏ　Ｅ，Ｃａｓｔｅｌｌａｎｏｓ　Ｖ，ｅｔ　ａ１．　Ｒａｄｉｏｇｒａｐｈｉｃ　ｂｏｎｅ　ｒｅｇｅｎｅｒａｔｉｏｎ　ａｎｄ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｏｕｔｃｏｍｅ　ｗｉｔｈ　ｔｈｅ　ａｒ　ｒｅｖｉｓｉｏｎ　ｓｔｅｍｓ　ｉｎ　ｔｏｔａｌ　ｈｉｐ　ａｒｔｈｒｏｐｌａｓｔｙ．Ｃｌｉｎ　［２］　Ｊｏｎｅｓ　ＲＥ．ＭｏｄｕｌＷａｇｎｅｒ　ＳＬ　ｒｅｖｉｓｉｏｎ　ｓｔｅｍ：ａ　５－－ｙｅａｒ　ｔｏ　１２一ｙｅａｒ　ｆｏｌｌｏｗ—ｕｐ　ｓｔｕｄｙ．Ｊ　Ａｒｔｈｒｏｐｌａｓｔｙ，２００７，２２：５１５—５２４．　Ｏｒｔｈｏｐ　Ｒｅｌａｔ　Ｒｅｓ，２００４（４２０）：１４２—１４７．　［３］　张光健．髋关节置换术后骨缺损的分类．中华骨科杂志，　２００１，２１：３８１—３８３．　［２Ｏ］Ｓｕｇａｎｏ　Ｎ，Ｎｏｂｌｅ　ＰＣ，Ｋａｍａｒｉｅ　Ｅ．Ｐｒｅｄｉｃｔｉｎｇ　ｔｈｅ　ｐｏｓｉｔｉｏｎ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｆｅｍｏｒａｌ　ｈｅａｄ　ｃｅｎｔｅｒ．Ｊ　Ａｒｔｈｒｏｐｌａｓｔｙ，１９９９，１４：１０２—１０７．　［４］　周勇刚，金志刚，王岩，等．异体皮质骨支撑植骨在髋关节股　骨翻修术中的应用［Ｊ／ＣＤ］．中华关节外科杂志：电子版，　２００８，２：４８４—４９０．　［２１］Ｃｒｏｗｎｉｎｓｈｉｅｌｄ　ＲＤ，Ｍａｌｏｎｅｙ　ＷＪ，Ｗｅｎｔｚ　ＤＨ，ｅｔ　ａ１．Ｔｈｅ　ｒｏｌｅ　ｏｆ　ｐｒｏｘｉｍａｌ　ｆｅｍｏｒａｌ　ｓｕｐｐｏｒｔ　ｉｎ　ｓｔｒｅｓｓ　ｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔ　ｗｉｔｈｉｎ　ｈｉｐ　ｐｒｏｓｔｈｅｓｅｓ．Ｃｌｉｎ　Ｏｒｔｈｏｐ　Ｒｅｌａｔ　Ｒｅｓ，２００４，４２０：１７６—１　８０．　［５］　Ｈａｄｄａｄ　ＦＳ，Ｇａｒｂｕｚ　ＤＳ，Ｍａｓｒｉ　ＢＡ，ｅｔ　ａ１．Ｆｅｍｏｒａｌ　ｂｏｎｅ　ｌｏｓｓ　ｉｎ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｍａｎａｇｅｄ　ｗｉｔｈ　ｒｅｖｉｓｉｏｎ　ｈｉｐ　ｒｅｐｌａｃｅｍｅｎｔ：ｒｅｓｕｌｔｓ　ｏｆ　ｅｉｒｅｕｎｆｆｅｒｅｎｔｉａｌ　ａｌｌｏｇｒａｆｔ　ｒｅｐｌａｃｅｍｅｎｔ．Ｉｎｓｔｒ　Ｃｏｕｒｓｅ　Ｌｅｃｔ，２０００，　４９：１４７—１６２．　［２２］Ｗｅｉｓｓ　ＲＪ，Ｂｅｃｋｍａｎ　ＭＯ，Ｅｎｏｃｓｏｎ　Ａ，ｅｔ　ａ１．Ｍｉｎｉｍｕｍ　５－ｙｅａｒ　ｆｏｌｌｏｗ—ｕｐ　ｏｆ　ａ　ｅｅｍｅｎｔｌｅｓｓ，ｍｏｄｕｌａｒ，ｔａｐｅｒｅｄ　ｓｔｅｍ　ｉｎ　ｈｉｐ　ｒｅｖｉｓｉｏｎ　ａｒｔｈｒｏｐｌａｓｔｙ．Ｊ　Ａｒｔｈｒｏｐｌａｓｔｙ，２０１１．２６：１６—２３．　［２３］Ｒｅｇｉｓ　Ｄ，Ｓａｎｄｒｉ　Ａ，Ｂａｒｔｏｌｏｚｚｉ　Ｐ．Ｓｔｅｍ　ｍｏｄｕｌａｒｉｔｙ　ａｌｏｎｅ　ｉｓ　ｎｏｔ　ｅｆｆｅｃｔｉｖｅ　ｉｎ　ｒｅｄｕｃｉｎｇ　ｄｉｓｌｏｃａｔｉｏｎ　ｒａｔｅ　ｉｎ　ｈｉｐ　ｒｅｖｉｓｉｏｎ　ｓｕｒｇｅｒｙ．Ｊ　Ｏｒｔｈｏｐ　Ｔｒａｕｍａｔｏｌ，２００９，１０：１６７—１７１．　［６］　ＶａｓｔｅｌＬ，Ｌｅｍｏｉｎｅ　ＣＴ，ＫｅｒｂｏｕｌｌＭ，ｅｔ　ａ１．Ｓｔｒｕｃｔｕｒａｌ　ａｌｌｏｇｒａｆｔ　ａｎｄ　ｃｅｍｅｎｔｅｄ　ｌｏｎｇ—ｓｔｅｍ　ｐｒｏｓｔｈｅｓｉｓ　ｆｏｒ　ｃｏｍｐｌｅｘ　ｒｅｖｉｓｉｏｎ　ｈｉｐ　ａｒｔｈｒｏｐｌａｓｔｙ：ｕｓｅ　ｏｆ　ａ　ｔｒｏｃｈａｎｔｅｒｉｃ　ｃｌａｗ　ｐｌａｔｅ　ｉｍｐｒｏｖｅｓ　ｆｉｎａｌ　ｈｉｐ　［２４］Ｓｐｉｔｚｅｒ　ＡＩ．Ｔｈｅ　Ｓ－ＲＯＭ　ｃｅｍｅｎｔｌｅｓｓ　ｆｅｍｏｒａｌ　ｓｔｅｍ：ｈｉｓｔｏｒｙ　ａｎｄ　ｌｉｔｅｒａｔｕｒｅ　ｒｅｖｉｅｗ．Ｏｒｔｈｏｐｅｄｉｃｓ，２００５，２８：ｓｌ　１　１７—１　１２４．　ｆｕｎｃｔｉｏｎ．Ｉｎｔ　Ｏｒｔｈｏｐ，２００７，３１：８５１—８５７．　［７］　Ｅｎｎｅｋｉｎｇ　ＷＦ，Ｃａｍｐａｎａｃｃｉ　ＤＡ．Ｒｅｔｉｅｖｅｄ　ｈｕｍａｎ　ａｌｒｌｏｇｒａｆｔｓ：ａ　［２５］吴文坚，杨庆铭．全髋关节翻修术中股骨骨缺损的处理和假体　的选择［Ｊ／ＣＤ］．中华关节外科杂志：电子版，２００９，３：６４３—　６４６．　ｃｌｉｎｉｃｏｐａｔｈｏｌｏｇｉｃａｌ　ｓｔｕｄｙ．Ｊ　Ｂｏｎｅ　Ｊｏｉｎｔ　Ｓｕｒｇ　Ａｍ，２００１，８３一Ａ（７）：　９７１—９８６．　［８］　Ｗｈｅｅｌｅｒ　ＤＬ，Ｅｎｎｅｋｉｎｇ　ＷＦ．Ａｌｌｏｇｒａｆｔ　ｂｏｎｅ　ｄｅｃｒｅａｓｅｓ　ｉｎ　ｓｔｒｅｎｇｔｈ　（收稿日期：２０１０—１２—２５）　任志鹏，张志强，卫小春．髋关节股骨侧翻修的治疗策略［Ｊ／ＣＤ］．中华关节外科杂志：电子版，２０１２，６（１）：１３３—１３７