MRI在评价前交叉韧带重建术后的应用进展
膝关节是人体中最大、最复杂的关节。前交叉韧带（anterior cruciate ligament，ACL）是维持膝关节稳定的主要结构之一，且外伤时易引起损伤。关节镜下ACL重建术以其创伤小、恢复快的优点成为ACL撕裂的重要治疗方式。
ACL重建术的目的是恢复膝关节功能、缓解症状、减少发生潜在并发症的风险。同时，ACL重建术后也可能出现多种并发症。MRI具有软组织分辨率高、多平面、多序列成像等优点，因此是评价ACL重建术后有效影像学检查方法。本文对常见ACL重建术式、术后正常及其常见并发症的磁共振表现进行概述。
1.前交叉韧带的外科重建
ACL膝关节镜下外科重建是ACL撕裂的最佳治疗方式。其目的是恢复膝关节功能，减少症状，以保证膝关节的稳定性并防止膝关节持续发生不可逆性损伤。虽然对于手术时间、移植术式的选择目前尚有争议，但对于大多数患者来说，早期重建优于延迟手术。
自体移植是前交叉韧带重建最优选择，因同种异体移植物易伴发多种并发症，临床较少使用。髌韧带和腘绳肌腱是前交叉韧带重建最常用的两种自体移植物。前交叉韧带由前内侧束和后外侧束两大功能束组成，两者都对维持膝关节的稳定性有重要作用。因此，使用双束四隧道重建术比传统的单束双隧道重建术更易恢复膝关节原有的生物学功能。
2.正常前交叉韧带移植物的磁共振表现
前交叉韧带术后，在矢状面MRI短TE序列上移植物显示为一条均匀低信号强度的粗带。术后前3个月，移植物内通常无血管影像，表现出与获取部位相似的磁共振信号。典型表现为，在PDWI上，
髌腱移植物表现为均匀的低信号，腘绳肌移植物表现为有线样条纹分隔的低信号，增强扫描移植物无强化。
术后4到8个月，移植物进行血管再通，周围有滑膜组织增生包裹，即移植物开始“韧带化”改变。MRI成像特征为PDWI可见低信号移植物外包绕着高信号的增生滑膜组织，T2WI表现为连续的低信号，增强扫描移植物及周围增生滑膜组织可见明显强化。髌韧带（约24个月）和腘绳肌腱（约12个月）移植物完成韧带化改变后，逐渐表现为与原ACL相似的磁共振表现，即各序列表现为均匀的低信号。
股骨和胫骨隧道的准确定位对于ACL移植物发挥其功能至关重要。目前的手术将股骨隧道选取在股骨髁间窝后缘骨皮质与后骺板交界处。
股骨隧道位置过前可能导致膝关节不稳。胫骨植入点选取在原ACL胫骨附着点稍后外侧。当胫骨隧道前缘位于股骨髁间窝顶线（Blumensaat线）与胫骨交点后方时，位置最佳。胫骨移植物隧道位置过前或过后，易导致移植物顶壁碰撞或膝关节不稳。
需注意的是，隧道内出现少量液体信号是术后的正常表现，通常在18个月内会逐渐吸收消失，避免犯假阳性错误。
3.术后并发症
3.1移植物的撕裂
ACL移植物完全或部分撕裂会导致膝关节不稳。后外侧束的损伤比前内侧束更为常见。Amin等研究表明，在前交叉韧带后外侧束撕裂中，部分撕裂占27%，完全撕裂占24%。完全撕裂时，移植物的MRI的影像学表现与ACL完全撕裂相似，表现为纤维走形异常、连续性中断或充满积液信号的韧带缺损区。
在侧腔室出现大量关节积液合并关节移位性骨挫伤对诊断移植物完全撕裂有较大的价值。其他体征如胫骨前移位、骨髓水肿、移植物纤维水平走形、松弛或吸收等多提示慢性撕裂。移植物部分撕裂MRI表现为T2WI局部信号增强，局部纤维束不连续，但仍可见部分完整的纤维束存在。次要征象包括胫骨前移、外侧半月板裸露等。MRI诊断移植物的部分撕裂存在一定困难，因移植物内部早期血运重建、腘绳肌束间信号异质性以及顶板撞击等与部分撕裂较难鉴别，此时应密切结合病史。此外，髌韧带移植物在术后2年内常常显示中等信号，易被误认为是撕裂。
3.2隧道囊肿
隧道囊肿是前交叉韧带重建后相对罕见的并发症，多为骨隧道内移植物组织未完全融合，随后发生组织坏死形成。胫骨隧道囊肿较股骨隧道囊肿多见。磁共振成像主要表现为胫骨隧道增宽并见液性信号填充，可在胫前软组织内形成多房囊样变，周围多伴发骨髓水肿改变。
在MRI诊断中非常重要的一点是鉴别囊肿是否与关节间隙相通。如果与关节间隙不相通，只需做简单的外科切除即可，若与关节间隙相通，则需要再次翻修手术。值得注意的是，在ACL重建后1年内，在胫骨和股骨隧道内可见少量液体存在，这种液体通常在术后18个月内会被重新吸收，并不一定会导致隧道扩张、囊肿形成或移植物破坏。
3.3移植物囊性变
移植物囊性变也称为腱鞘囊肿形成，是一种重建术后晚期并发症，可导致疼痛和运动受限。在MRI上表现为移植物纤维间的囊性病变，T2WI呈液性信号，边界光整，区别于移植物撕裂。囊性变常位于胫骨或股骨隧道附近，病变可随积液形成而增大。积液可通过胫骨隧道延伸至关节间隙或向远端进入胫骨结节前的软组织内。
3.4顶板撞击
顶板撞击是指ACL移植物与股骨髁间窝顶板前下缘发生的碰撞。髁间窝顶板撞击通常首先损伤移植物的前表面，进而延伸至后纤维束。持续的撞击可导致ACL移植物的破坏、退变甚至撕裂。导致撞击的常见原因为胫骨隧道位置过于靠前（位于Blumensaat线与胫骨交点的前方）及股骨滑车发育不良等。
当膝关节完全伸展时，会导致移植物的慢性机械应力和撞击。磁共振表现为发生撞击的移植物与股骨髁间窝顶部前下缘接触并向后弓状弯曲。T2WI表现为移植物前三分之二处信号增高，可表现为局限性中等信号或液性信号。在MRI诊断中，移植物撞击形成的高信号有时较难与移植物撕裂相鉴别，如在T2WI上呈液性信号，累及部分或全层移植物，同时伴有膝关节不稳，则强烈提示移植物撕裂。移植物撞击若不及时治疗，也可发展为移植物撕裂。
3.5关节纤维化
关节纤维化的定义为至少一个关节腔室中存在瘢痕组织。其常见的表现是在ACL移植物远端前方形成局限性结节状纤维组织，称为Cyclops病变。Cyclops病变为滑膜、纤维组织增生过度所致，可包含骨或软骨组织。在ACL重建后的患者中，Cyclops病变的发生率为1%～10%。
MRI诊断要点是在髁间窝前方、ACL末端前的软组织结节状增厚。Cyclops病变平均大小在10～15mm之间。通常在T1WI、T2WI、PDWI序列中表现为边界清楚的低至中等信号，且病变沿髁间窝顶板呈线性扩张。
有文献指出，当部分撕裂的ACL移植物纤维位于前髁间切迹时，在MRI上表现为局灶性结节状纤维化改变，称为假性Cyclops病变。当纤维化弥漫性分布，累及膝关节的多个腔室时，称为弥漫性纤维化。MRI可见移植物被关节纤维组织包绕并可延伸至髌下脂肪垫和后关节囊。在T1WI可见髌下脂肪垫和增厚的滑膜呈中等信号，这与Cyclops病变相似。有时弥漫性纤维化与关节镜相关的纤维性瘢痕易混淆，但是关节镜检查造成的纤维瘢痕多成线形低信号改变，弥漫性纤维化则表现为团块样低
信号。
3.6髂胫束摩擦综合征
髂胫束摩擦综合征是使用生物可吸收螺钉固定腘绳肌腱移植物时发生的并发症。其原因可能为部分脱位或碎片化的螺钉接触邻近的髂胫束，造成其摩擦增厚或撕裂。MRI表现为髂胫束局灶性梭状增厚。
3.7内固定松动、移位
移植物内固定薄弱是导致ACL重建失败的另一个原因，一般需要再次手术。松动或移位的内固定装置包括生物可吸收螺钉、横向交叉钉和固定针等。在磁共振成像中可发现松动或移位的内固定物影像。
3.8术后感染
化脓性关节炎在病变早期由于典型的感染症状不明显，诊断较为困难。典型的MRI表现可以用来验证感染的临床诊断、确定感染的程度以及判断是否存在可引流积液、脓肿等。感染的MRI表现包括关节积液、滑膜增生、骨质破坏、关节周围水肿、骨髓水肿、窦道和软组织脓肿等。高丽香等指出关节感染多发生在术后早期，以滑膜弥漫性增厚多见，增厚的滑膜多边缘毛糙、不规则，与周围组织分界不清，且信号明显增高。并以此与多因素导致术后关节粘连相鉴别。
3.9供区并发症
供区并发症在髌韧带移植中较为常见，包括髌骨骨折、髌腱部分或完全撕裂、肌腱炎、滑囊炎、血肿形成、髌股关节疼痛和股四头肌无力等。移植物切除后，正常情况下可见到韧带增厚及其中心与移植物相对应的间隙，这些间隙通常在两年后被修复组织填充。若修复不佳，则造成肌腱、髌下脂肪
垫粘连或瘢痕形成。MRI表现为非肌腱信号的病理性改变、肌腱增厚或瘢痕形成。临床上常表现为髌骨卡压综合征，这是导致膝关节活动受限的常见原因之一。
综上所述，MRI对ACL重建术后评估以及各类常见并发症诊断有重要价值。影像科医师熟练掌握ACL重建术后及相关并发症的磁共振表现并做出准确判断，对临床科室随访和进一步治疗具有重要的指导意义。