一级医院评审标准表格1

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三类指标

一、基本配置 100 分

项目床位设置实际开放床位临床科室科室设置医技科室职能科室职工人数人员配备卫技人员职称要求业务用房设备配置信息化建设分值 5 10 8 8 6 10 10 8 10 15 10 自评得分自评情况（失分原因）现场、纸质材料情况有√ 无□ 有√ 无□ 有√ 无□ 有√ 无□ 有√ 无□ 有√ 无□ 有□ 无□ 有□ 无□ 有□ 无□ 有□ 无□ 有□ 无□ 1

二、医院服务 70 分

（一）预约诊疗管理（4分）项目实施多种形式的预约诊疗与分时段服务，对门诊和出院复诊患者实行中长期预约分值 4 自评得分自评情况（失分原因）现场、纸质材料情况有□ 无□ （二）门诊流程管理（8分）项目优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，落实便民措施，减少就医等待，改善患者就医体验，有急危重症患者优先处置的制度与程序有门诊突发事件预警机制和处理预案，提高快速反应能力。分值 4 4 自评得分自评情况（失分原因）现场、纸质材料情况有□ 无□ 有□ 无□ （三）急诊绿色通道（ 8 分）项目急诊科布局、设备设施符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的要求，实行7×24小时服务急诊科应当配备足够数量，受过专门训练，掌握急诊医学的基本理论、基础知识和基本操作技能，具备工作能力的医护人员。加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者建立急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与规范。

分值 2 2 2 2 自评得分自评情况（失分原因）现场、纸质材料情况有□ 无□ 有□ 无□ 有□ 无□ 有□ 无□ 2

（四）服务流程管理（10分）项目有为急诊患者提供合理、便捷的入院相关制度与流程，危重患者应先抢救并及时办理入院手续加强转诊、转科患者的交接，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。分值 2 4 2 2 自评得分自评情况（失分原因）现场、纸质材料情况有□ 无□ 有□ 无□ 有□ 无□ 有□ 无□ （五）基本医保服务（12分）项目有基本医疗保障管理制度和相应保障措施，严格收费服务管理，减少患者医药费用预付，方便患者就医公开医疗价格收费标准和基本医疗保障支付项目保障各类参加基本医疗保障人员的权益，强化参保患者知情同意。实施医疗保险定岗医师管理分值 4 自评得分自评情况（失分原因）现场、纸质材料情况有□ 无□ 3 有□ 无□ 2 有□ 无□ 3 有□ 无□ 3

（六）患者合法权益（8分）项目向患者或其近亲属、授权委托人说明病情及治疗方式、特殊治疗及处置，并获得其同意，说明内容应有记录对医务人员进行知情同意和告知方面的培训，主管医师能够使用患者易懂的方式、语言，与患者及其近亲属沟通，并履行书面同意手续保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰分值 3 自评得分自评情况（失分原因）现场、纸质材料情况有□ 无□ 3 有□ 无□ 有□ 无□ 2

（七）投诉管理（10分）项目实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人；对员工进行纠纷防范及处理的专门培训，有记录妥善处理医疗纠纷公布投诉管理部门、地点、接待时间、联系方式以及投诉电话，建立健全投诉档案根据患者和员工的投诉，持续改进医疗服务分值 4 自评得分自评情况（失分原因）现场、纸质材料情况有□ 无□ 2 2 有□ 无□ 有□ 无□ 2 有□ 无□ 4

（八）就诊环境管理（10分）项目为患者提供就诊接待、引导、咨询服务急诊与门诊候诊区、医技部门、住院病区等均有明显、易懂的标识就诊、住院的环境清洁、舒适、安全分值 5 2 3 自评得分自评情况（失分原因）现场、纸质材料情况有□ 无□ 有□ 无□ 有□ 无□ 三、医疗安全80分

（一）、确立查对制度（10分）项目在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作完善关键流程（急诊、病房、手术室、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是重症监护病房、新生儿科（室），手术室、急诊室等部门，以及意识不清、语言交流障碍的患者等分值 4 自评得分自评情况（失分原因）现场、纸质材料情况有□ 无□ 3 有□ 无□ 3 有□ 无□

（二）、确立沟通程序（5分）项目有紧急情况下下达口头医嘱的相关制度与流程有危急值报告制度与处置流程分值 2 3 自评得分自评情况（失分原因）现场、纸质材料情况有□ 无□ 有□ 无□ （三）、确立手术核查（6分）项目有手术患者术前准备的相关管理制度有手术部位识别标示相关制度与流程有手术安全核查与手术风险评估制度与流程分值 2 2 2 自评得分自评情况（失分原因）现场、纸质材料情况有□ 无□ 有□ 无□ 有□ 无□ （四）、防范意外事件（5分）项目对患者进行风险评估，主动向高危患者告知跌倒、坠床风险，采取有效措施防止意外事件的发生分值 5 自评得分自评情况（失分原因）现场、纸质材料情况有□ 无□ （五）、减少压疮发生（6分）项目有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范落实预防压疮的护理措施分值 3 3 自评得分自评情况（失分原因）现场、纸质材料情况有□ 无□ 有□ 无□ 6

（六）、处理安全（不良）事件（6分）项目有激励措施鼓励医务人员参加《医疗安全（不良）事件报告系统》网上自愿报告活动定期分析医疗安全信息，利用信息资源改进医疗安全管理。分值 3 自评得分自评情况（失分原因）现场、纸质材料情况有□ 无□ 有□ 无□ 3

（七）、患者参与医疗安全（6分）项目针对患者疾病诊疗，为患者及其近亲属提供相关的健康知识教育，协助患者对诊疗方案做出正确理解与选择主动邀请患者参与医疗安全活动分值 3 3 自评得分自评情况（失分原因）现场、纸质材料情况有□ 无□ 有□ 无□

（八）、医疗安全管理（26分）项目有医疗风险管理方案分值 3 自评得分自评情况（失分原因）现场、纸质材料情况有□ 无□ 开展防范医疗风险确保患者安全的相关知识、技能的教育与培训执行医疗安全管理制度，重点是核心制度，落实情况 3 有□ 无□ 20 有□ 无□

（九）落实安全制度（10分）项目安全保卫组织健全，制度完善；保卫科人员配备结构合理，岗位职责明确；落实24小时安全值班制度和安全保卫措施安全保卫设备设施完好，重点环境、重点部位安装视频监控设施，监控室符合相关标准分值 2 自评得分自评情况（失分原因）现场、纸质材料情况有□ 无□ 5 有□ 无□ 建立安全预警机制 3 有□ 无□ 8

四、医疗质量 270分（一）、医疗质量管理与持续改进（34分）项目有健全的质量管理体系，院长是第一责任人职能部门履行教育培训、指导、检查、考核、评价和监督职能科主任是科室质量与安全管理第一责任人，负责组织落实质量与安全管理及持续改进相关任务有医院质量与安全管理委员会及各质量相关委员会，人员构成合理，职责明确医院质量与安全管理委员会及各质量相关委员会能在质量与安全管理中发挥作用有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标、持续改进措施有医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施分值 2 自评得分自评情况（失分原因）现场、纸质材料情况有□ 无□ 有□ 无□ 有□ 无□ 3 3 2 有□ 无□ 2 3 有□ 无□ 有□ 无□ 3 有□ 无□ 9

根据法律法规、规章规范以及相关标准，结合本院实际，制定完善的覆盖医疗全过程的质量管理规章制度，并及时更新，切实保证医疗质量有临床技术操作规范和临床诊疗指南 3 有□ 无□ 3 有□ 无□ 坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”，强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核 10 有□ 无□

（二）、住院诊疗管理与持续改进（ 20 分）项目按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、临床路径，规范诊疗行为根据病情，选择适宜的临床检查有院内会诊管理制度与流程有医院外请医师会诊管理制度与流程医院对患者的出院指导与随访有明确的制度与要求根据《病历书写基本规范》，对住院病历质量实施监控与评价分值 5 自评得分自评情况（失分原因）现场、纸质材料情况有□ 无□ 4 2 3 有□ 无□ 有□ 无□ 有□ 无□ 有□ 无□ 2 4 有□ 无□

（三）、手术治疗管理与持续改进（30分）

项目有手术医师资格分级授权管理制度与规范性文件有患者病情评估与术前讨论制度根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案。在患者手术前履行知情同意有重大手术报告审批制度有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时与安全有手术预防性抗菌药物临床应用的制度。按照《病历书写基本规范》完成手术记录与术后首次病程记录。手术离体组织必须做病理学检查，明确术后诊断，并记录。制定患者术后医疗、护理和其他服务计划手术后并发症的风险评估和预防措施到位由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，并有开展工作的记录有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系分值 4 4 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 自评得分自评情况（失分原因）现场、纸质材料情况有□ 无□ 有□ 无□ 有□ 无□ 有□ 无□ 有□ 无□ 有□ 无□ 有□ 无□ 有□ 无□ 有□ 无□ 有□ 无□ 有□ 无□ 有□ 无□ 有□ 无□ 12

（四）麻醉管理与持续改进（16分）项目分值实行麻醉医师资格分级授权管理，并有明确的2 制度麻醉医师经过严格的专业理论和技能培训，完2 成继续教育由具有资质和授权的麻醉医师进行麻醉前访3 视、麻醉风险评估，制定麻醉计划履行麻醉知情同意。 2 执行手术安全核查，麻醉的全过程在病历/麻醉2 单上得到充分体现有麻醉过程中的意外与并发症处理规范 2 自评得分有□ 无□ 有□ 无□ 有□ 无□ 有□ 无□ 有□ 无□ 自评情况（失分原因）现场、纸质材料情况有□ 无□ 有□ 无□ 建立麻醉科与手术科室和输血科的有效沟通，3 严格掌握术中输血适应症，合理、安全输血

(五)医院感染管理与持续改进（40分）

项目医院感染组织管理医院感染教育培训医院感染监测报告医院感染制度落实执行手卫生规范医疗废物管理抗菌药物监管分值 5 5 5 10 5 5 5 自评得分自评情况（失分原因）现场、纸质材料情况有□ 无□ 有□ 无□ 有□ 无□ 有□ 无□ 有□ 无□ 有□ 无□ 有□ 无□

（六）药事和药物使用管理与持续改进（45分）

项目组织管理分值 2 1 2 1 3 3 处方与调剂 3 3 采购与储存 2 3 3 自评得分自评情况（失分原因）现场、纸质材料情况有□ 无□ 有□ 无□ 有□ 无□ 有□ 无□ 有□ 无□ 有□ 无□ 有□ 无□ 有□ 无□ 有□ 无□ 有□ 无□ 有□ 无□ 15

采购与储存 3 2 2 4 有□ 无□ 有□ 无□ 有□ 无□ 有□ 无□ 有□ 无□ 有□ 无□ 临床应用 6 2 （七）、病理管理与持续改进（15分）

项目病理科应具有与其功能和任务相适应的服务项目。病理科应具有与其功能和任务相适应的工作场所。病理科有必需的专业技术设备。病理诊断报告书应准时、规范、文字准确，字迹清楚。有病理医师与临床医师随时沟通的相关制度与流程，解释病理检查结果，为临床诊断与外科手术方案提供支持。分值 3 2 自评得分自评情况（失分原因）现场、纸质材料情况有□ 无□ 有□ 无□ 2 2 有□ 无□ 有□ 无□ 16

病理检查申请单必须完整填写患者相关的资料，字迹清晰、内容完整。有制度保证从病理标本采集到标本运送到病理科不出现差错。病理标本检查和取材规范、有质控措施和记录。 2 2 2 有□ 无□ 有□ 无□ 有□ 无□

（八）、急诊管理与持续改进（10分）项目医院管理部门对急诊实施管理与协调有急诊患者优先住院的制度与机制，保证急诊处置后需住院治疗的患者能够及时收入相应的病房有保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的相关制度。其他科室接到急诊科会诊申请后，应当在规定时间内进行急诊会诊仪器设备及药品配置符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的基本标准医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，掌握各种抢救技能，包括高级心肺复苏技能项目健全传染病防治与医院感染管理组织架构，完善管理制度并组织实施落实预检分诊制度，实行首诊负责制，及时报告疫情有专门部门或专职人员负责传染病疫情报告与管理工作。定期对全体医务人员进行传染病防治知识和技能的培训开展常见传染病预防知识的教育、咨询分值 2 2 自评得分 2 2 2 有□ 无□ 有□ 无□ 有□ 无□ 自评情况（失分原因）现场、纸质材料情况有□ 无□ 有□ 无□ （九）、感染性疾病管理与持续改进（10分）分值 2 2 2 2 2 自评得分自评情况（失分原因）现场、纸质材料情况有□ 无□ 有□ 无□ 有□ 无□ 有□ 无□ 有□ 无□ 18

（十）、中医管理与持续改进（10分）项目中医科设置符合卫生部《综合医院中医临床科室基本标准》等法规基本要求有中医科的工作制度、岗位职责及体现中医特色的诊疗规范充分发挥中医特色，建立并完善中医与西医临床科室的协作机制开展辨证施护，提供具有中医特色的优质护理服务科主任、护士长及具备资质的人员组成的质量管理小组，根据中医特色，应用质量管理工具开展质量管理与持续改进活动分值 2 2 自评得分 2 2 2 有□ 无□ 有□ 无□ 有□ 无□ 自评情况（失分原因）现场、纸质材料情况有□ 无□ 有□ 无□

（十一）、输血管理与持续改进（20分）项目建立临床输血管理委员会并履行工作职能依据输血管理的法律、法规和临床输血技术规范制定输血管理文件具备为临床提供24小时供血服务的能力，满足临床工作需要执行输血前相关检测规定，输血前向患者及其近亲属告知输血的目的和风险，并签署“输血治疗知情同意书” 患者进入血液净化室前进行血液传播性疾病检测。有临床用血前评估和用血后效果评价制度，严格掌握输血适应证，做到安全、有效、科学用血输血治疗病程记录完整详细建立输血标本采集流程，执行输血前核对制度有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程建立紧急抢救配合性输血管理制度分值 2 2 2 自评得分 4 有□ 无□ 自评情况（失分原因）现场、纸质材料情况有□ 无□ 有□ 无□ 有□ 无□ 4 2 2 2 有□ 无□ 有□ 无□ 有□ 无□ 有□ 无□ 20

（十二）、病历（案）管理与持续改进（20分）项目按照《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范的要求，设置病案科负责病案质量管理与持续改进工作。按规定为门诊、急诊、住院患者写书病历记录为每一位门诊、急诊患者建立就诊记录或急诊留观病历为每一位住院患者建立并保存病案病程记录及时、完整、准确，符合卫生部《病历书写基本规范》保持病案的可获得性有《病历书写基本规范》的实施文件，发至每一位医师采用卫生部发布的疾病分类ＩＣＤ10与手术操作分类ＩＣＤ9-ＣＭ-3，对出院病案进行分类编码有病案服务管理制度，为医院医务人员及管理人员、患者及其代理人、有关司法机关及医疗保险机构人员提供病案服务分值 2 自评得分自评情况（失分原因）现场、纸质材料情况有□ 无□ 2 2 2 2 2 2 2 有□ 无□ 有□ 无□ 有□ 无□ 有□ 无□ 有□ 无□ 有□ 无□ 有□ 无□ 4 有□ 无□ 21

五、护理管理80分（一）、管理组织（2分）

项目护士长负责制分值 2 自评得分自评情况（失分原因）现场、纸质材料情况有□ 无□ （二）、人力资源（15分）

项目人员管理岗位配置岗位要求教育培训分值 5 5 2 3 自评得分自评情况（失分原因）现场、纸质材料情况有□ 无□ 有□ 无□ 有□ 无□ 有□ 无□ （三）、制度建设（13分）

项目工作制度工作职责技术常规分值 5 3 5 自评得分自评情况（失分原因）现场、纸质材料情况有□ 无□ 有□ 无□ 有□ 无□ 22

（四）、质量管理（15分）

项目目标管理持续改进监督检查分值 5 5 5 自评得分自评情况（失分原因）现场、纸质材料情况有□ 无□ 有□ 无□ 有□ 无□ 五、护理安全（15分）

项目安全措施识别标识缺陷管理分值 8 3 4 自评得分自评情况（失分原因）现场、纸质材料情况有□ 无□ 有□ 无□ 有□ 无□ （六）、护理水平（20分）

项目责任制护理等级护理健康教育技术操作护理文书分值 4 6 2 4 4 自评得分自评情况（失分原因）现场、纸质材料情况有□ 无□ 有□ 无□ 有□ 无□ 有□ 无□ 有□ 无□ 23

六、医技管理70分（一）、放射科（18分）

项目服务项目质量控制报告书写放射防护分值 5 6 3 4 自评得分自评情况（失分原因）现场、纸质材料情况有□ 无□ 有□ 无□ 有□ 无□ 有□ 无□ （二）、检验科（22分）

项目开展项目有实验室安全流程.制度及相应的标准操作流程检验报告项目准入质量控制分值 10 3 2 3 4 自评得分自评情况（失分原因）现场、纸质材料情况有□ 无□ 有□ 无□ 有□ 无□ 有□ 无□ 有□ 无□

（三）、其他医技部门（20分）项目服务项目报告书写服务临床分值 10 6 4 自评得分自评情况（失分原因）现场、纸质材料情况有□ 无□ 有□ 无□ 有□ 无□

（四）、合理检查（10分）项目放射、检验等医技项目分值 10 自评得分自评情况（失分原因）现场、纸质材料情况有□ 无□

七、医院管理 130分

（一）、依法执业（19分）

项目院科室命名规范，提供的诊疗项目与执业许可证上核准的诊疗科目全部相符。凡医院内命名为“中心”、“研究所”等机构者，均持有省级及以上卫生行政部门批准的文件在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动医院开展法律法规教育，有教育评价在医院执业的卫生技术人员全部具有执业资格，注册执业地点在本院或符合规定按照卫生行政部门规定按时完成医疗机构校验发布的医疗信息真实可靠制定完整的医院管理规章制度、岗位职责和诊疗规范。定期对职工进行培训与教育分值 3 自评得分自评情况（失分原因）现场、纸质材料情况有□ 无□ 2 2 2 3 5 2 有□ 无□ 有□ 无□ 有□ 无□ 有□ 无□ 有□ 无□ 有□ 无□

（二）、管理职责（6分）项目实行院长负责制，院级领导应把主要精力用于医院管理工作，职责范围明确，认真履责部门内或部门间建立恰当的信息传达和沟通协调机制。建立多部门共同参与的联席会议制度，定期召开会议并有记录医院与科室领导掌握现行的有关法律法规和部门规章，并能够定期参加管理技能培训，掌握管理技能建立医院运行与医疗业务指标体系，定期进行分析、检查、改进管理工作加强管理部门的效能建设，实行目标管理责任制分值 2 自评得分自评情况（失分原因）现场、纸质材料情况有□ 无□ 1 有□ 无□ 1 有□ 无□ 1 1 有□ 无□ 有□ 无□

（三）、人力资源管理（20分）项目设置人力资源管理部门，人事管理制度健全卫生专业技术人员配置及其结构适应医院规模任务的需要实行卫生专业技术人员岗前培训制度实施卫生专业技术人员继续教育制度。贯彻与执行《劳动法》等国家法律法规的要求，建立与完善职业安全防护与伤害的措施、应急预案、处理与改进的制度，上岗前有职业安全防护教育分值 2 4 5 5 4 自评得分自评情况（失分原因）现场、纸质材料情况有□ 无□ 有□ 无□ 有□ 无□ 有□ 无□ 有□ 无□ （四）、信息管理（15分）项目分值建立以院长为核心的信息化管理组织及负责信 2 息管理的专职机构制定信息化建设中长期规划和年度工作计划有保障信息系统建设、管理的规章制度加强信息系统的安全保障和患者隐私保护加强信息系统运行维护加强卫生统计信息化管理 2 2 4 3 2 自评得分自评情况（失分原因）现场、纸质材料情况有□ 无□ 有□ 无□ 有□ 无□ 有□ 无□ 有□ 无□ 有□ 无□ 28

（五）、财务与价格管理（20分）项目执行相关法律法规，财务管理制度健全，财务管理和机构设置合理财务管理人员配置合理，岗位职责明确健全、完善的医院内部医药价格管理机制和医药价格管理制度对医院经济运行进行定期评价与监控加强预决算管理和监督医院有完善的分配制度。分值 4 2 3 2 3 4 自评得分自评情况（失分原因）现场、纸质材料情况有□ 无□ 有□ 无□ 有□ 无□ 有□ 无□ 有□ 无□ 有□ 无□

（六）、后勤保障管理（30分）项目后勤保障管理组织机构健全，规章制度完善，人员岗位职责明确。后勤保障服务坚持“以病人为中心”，满足医疗服务流程需要。有水、电、气等后勤保障满足医院运行需要。严格控制与降低能源消耗，有具体可行的措施与控制指标。有完善的物流供应系统，物资供应满足医院需要。有专职部门或专人负责医院膳食服务，并建立健全各项食品卫生安全管理制度和岗位责任。食品原料采购、仓储和食品加工规范，符合卫生管理要求。有突发食品安全事件应急预案。医疗废物处置和污水处理符合规定。消防安全管理。加强特种设备管理。加强危险品管理。环境卫生符合爱国卫生运动和无烟医院的相关要求，环境美化、绿化，道路硬化，做到优美、整洁、舒适。

分值 2 3 2 2 2 2 4 6 2 2 3 自评得分自评情况（失分原因）现场、纸质材料情况有□ 无□ 有□ 无□ 有□ 无□ 有□ 无□ 有□ 无□ 有□ 无□ 有□ 无□ 有□ 无□ 有□ 无□ 有□ 无□ 有□ 无□ 30

（七）、医学装备管理（10分）项目建立医学装备管理部门。建立医学装备管理组织技术队伍，人员配置合理。制定相关工作制度、职责和工作流程。加强医学装备安全有效管理，对医疗器械临床使用安全控制与风险管理有明确的工作制度与流程。建立医疗器械临床使用安全事件监测与报告制度。放射与放疗等装备相关机房环境安全符合要求。建立医疗仪器设备使用人员操作培训和考核制度，职能部门加强监管，提供咨询服务与技术指导。建立保障装备的管理制度与规范。用于急救、生命支持系统仪器装备要始终保持在待用状态。根据医疗器械监督管理条例相关法律、法规制定医用耗材（包括植入类耗材）各项管理制度。分值 1 1 1 1 自评得分自评情况（失分原因）现场、纸质材料情况有□ 无□ 有□ 无□ 有□ 无□ 有□ 无□ 1 1 有□ 无□ 有□ 无□ 1 1 2 有□ 无□ 有□ 无□ 有□ 无□

（八）、院务公开管理（5分）项目医院有信息公开管理部门、工作制度与程序按照有关规定，明确应当公开的信息向患者提供查询服务或提供费用清单广大职工充分行使民主权利，积极参与院务公开分值 1 1 2 1 自评得分自评情况（失分原因）现场、纸质材料情况有□ 无□ 有□ 无□ 有□ 无□ 有□ 无□

（九）、医院社会评价（5分）项目医院定期收集院内、外对医院服务的意见和建议、并以此为动力，改进工作，持续提高医院服务质量根据患者的服务流程，设计与确定医院社会满意度测评指标体系，实施社会评价活动分值 2 自评得分 3 有□ 无□ 自评情况（失分原因）现场、纸质材料情况有□ 无□ 32

八、临床技术100分

（一）、医疗技术管理（30分）项目依据法律法规开展医疗技术服务，与功能任务相适应建立医疗技术管理制度，实行医疗技术分级分类管理，不应用未经批准或已经废止和淘汰的技术。有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，并组织实施有新技术准入与风险管理。实行高风险技术操作的卫生技术人员授权制度重点科室设置优势（重点）学科建设分值 4 自评得分自评情况（失分原因）现场、纸质材料情况有□ 无□ 有□ 无□ 有□ 无□ 有□ 无□ 有□ 无□ 有□ 无□ 有□ 无□ 4 4 4 4 5 5 （二）、医疗技术水平（20分）

项目分值 20 自评得分自评情况（失分原因）现场、纸质材料情况有□ 无□ 技术水平 33

（三）、医疗技术项目（50分）

（综合医院50分）

项目分值自评得分自评情况（失分原因）现场、纸质材料情况有□ 无□ 一般技术项目重点技术项目

30 20 有□ 无□ （妇产专科50分）

项目分值自评得分自评情况（失分原因）现场、纸质材料情况有□ 无□ 有□ 无□ 一般技术项目重点技术项目

30 20 34

（骨科专科50分）

项目分值自评得分自评情况（失分原因）现场、纸质材料情况有□ 无□ 有□ 无□ 一般技术项目重点技术项目

（口腔专科50分）

项目 30 20 分值自评得分自评情况（失分原因）现场、纸质材料情况有□ 无□ 一般技术项目重点技术项目

30 20 有□ 无□ 35

（精神专科50分）

项目分值自评得分自评情况（失分原因）现场、纸质材料情况有□ 无□ 有□ 无□ 一般技术项目重点技术项目

（肛肠专科50分）

项目 30 20 分值自评得分自评情况（失分原因）现场、纸质材料情况有□ 无□ 一般技术项目重点技术项目

30 20 有□ 无□

九、医德医风50分项目医院有负责医德医风管理的组织体系，有明确的职能主管部门负责医德医风管理与考核将医德医风的要求纳入各级各类医务人员和窗口服务人员的岗位职责文明行医，严禁推诿、拒诊患者建立医德医风建设规章制度、奖惩措施并认真落实有制度与相关措施对医院及其工作人员不得通过职务便利谋取不正当利益的情况进行监控与约束开展医院文化建设。建立以病人为中心服务理念深入开展“三好一满意活动” 落实医疗服务十项便民惠民措施满意度测评分值 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 有□ 无□ 有□ 无□ 有□ 无□ 有□ 无□ 有□ 无□ 自评得分自评情况（失分原因）现场、纸质材料情况有□ 无□ 有□ 无□ 有□ 无□ 有□ 无□ 有□ 无□

十、运行监测 50分

（一）、医院运行基本监测指标（30分）项目实际开放床位、急诊留观床位、应急扩展床位数；全院员工总数、卫生技术人员数；床均配卫生技术人员数住院（门诊）病历书写合格率平均日门急诊人次出院患者实际占用总床日入出院诊断符合率术前诊断与术后诊断符合率出院患者平均住院日、床位使用率% 实施传染病网络直报，甲类传染病漏报率，乙类传染病漏报率急救物品完好率每门诊人次费用（元）、住院人次费用、均费用增长与上年同比医疗收入中药品收入比率在省级及以上专业报刊上发表论文数卫生技术人员“三基”考核合格率完成卫生主管部门下达指令性任务

分值 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 自评得分自评情况（失分原因）现场、纸质材料情况有□ 无□ 有□ 无□ 有□ 无□ 有□ 无□ 有□ 无□ 有□ 无□ 有□ 无□ 有□ 无□ 有□ 无□ 有□ 无□ 有□ 无□ 有□ 无□ 有□ 无□ 有□ 无□ 有□ 无□ 38

（二）、住院患者医疗质量与安全监测指标（10分）项目住院患者压疮发生率输血/输液反应发生率择期手术后并发症发生率医疗事故发生次数医患纠纷实际化解率分值 2 2 2 2 2 自评得分自评情况（失分原因）现场、纸质材料情况有□ 无□ 有□ 无□ 有□ 无□ 有□ 无□ 有□ 无□ （三）、合理用药监测指标（6分）项目医院抗菌药物品种住院患者抗菌药物使用率门诊患者抗菌药物处方比例分值 2 2 2 自评得分自评情况（失分原因）现场、纸质材料情况有□ 无□ 有□ 无□ 有□ 无□ （四）、医院感染控制质量监测指标（4分）

项目留置导尿管所致泌尿系感染%、手术部位感染% 常规器械消毒合格率分值 2 2 自评得分自评情况（失分原因）现场、纸质材料情况有□ 无□ 有□ 无□ 39

上饶市医院（一级）评审标准（试行）的若干说明

一、指标的概念

1、一类指标（否决指标）：此部分共有否决指标十项，被评审医院必须全部达标，才能进入二类指标的评审程序。 2、二类指标（准入指标）：此部分共有准入指标十九条，必须至少十五条达标，才能进入三类指标的评审程序。

3、三类指标（评分指标）：此部分共有十大类综合定量考评指标，分别赋予不同的分值，总分合计1000分。被评审单位必须最终总得分850分以上，且医疗质量、护理管理、医技管理各项目得分率必须分别达到应得分值的85%以上，方可具备一级等级合格医院资格。

二、评审期的介定

评审期，是指评审组考核被评审单位，所考核、检查的内容从评审当月往前推1年为计。考虑到医疗技术项目中一些少见病种病人数难以满足评审需要，必要时可向前顺延一年（即可用二年资料）。三、床位数、卫技人员的认定

标准中未注明为编制床位数的，均指实际开放床位数。实际开放床位与编制床位不一致时，按实际开放床位数计算指标，但不得低于标准规定的核定床位数。卫技人员注册、工作到医院的时间应不少于半年，否则不计算在内。四、评分办法：

1、项目指标评分均采取扣分形式，扣分总数不超过该项目分值，不倒扣分。

2、医技及辅助科室有外包协议，在具备基本条件（医院设置审批应具备的场地、设备、人员）下，按85%计分；基本条件每缺一项，在85%计分的基础上，递减5%计分。

五、专科医院的评分

1、专科医院评分区别在临床技术，设综合医院及精神病、骨科、口腔、妇产、肛肠等五类专科医院技术项目，分值均为50分。 2、专科医院合理缺项，评分公式为：（本大类项目实际得分÷考评指标分值）×本大类项目总分值。

上饶市医院（一级）评审工作实施方案

为强力推进医疗服务质量管理工程，保障医疗质量和医疗安全，提高服务水平，加强医院管理，科学、客观、准确地评价医院，根据《医疗机构管理条例》、《江西省医院等级评审管理办法》和《江西省新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法（修订稿）》，制定本实施方案。一、指导思想

以提高医疗质量，保障医疗安全，优化医疗服务，合理控制医疗费用，降低运行成本为重点，逐步完善医院管理评价制度和指标体系，建立医院管理长效机制。二、工作目标

通过医院评审，引导医疗机构按照坚持科学发展，重视内涵建设，淡化硬件配置，突出管理、技术、质量、安全、服务；坚持依法准入，重视规范落实，避免盲目攀比；坚持日常监管，重视动态考核，减少形式主义；坚持与时俱进，重视信息管理，克服因循守旧的原则进行创评。力争未参加医院评审也未取得等级的各级各类医院至少达到相应一级医院等级合格标准，并在全市实行医院等级管理。三、评审范围

2011年5月前执业未经过省、市级医院等级评审、且未取得等级的各级各类医院（不包括乡镇卫生院和乡镇中心卫生院）

四、评审原则

医院评审工作遵循统一领导、统筹规划、分步实施、规范操作、客观公正的原则。五、评审内容

（一）医院评审的主要依据为：医院规模与功能、医院管理水平和技术水平。

（二）评审的主要内容包括医院行政管理、医疗质量管理、医疗安全、医院服务、医院绩效、医教科研、技术水平等十个方面。

（三）评审指标分三类，即一类指标（否决指标）、二类指标（准入指标）和三类指标（评分指标）。一类指标中一项指标不合格或二类指标中不合格项目超过控制数额，视为评审不合格。

（四）医院评审采用 1000 分制。评审总得分率达 85% 以上，其中质量、护理、医技得分率分别达 85% 以上，方为合格。评审总分、质量、护理、医技中有一项得分率低于 85% ，视为评审不合格。（五）评审查阅2011年7月以来的相关资料。

六、结果运用

（一）评审合格的医院，由市卫生局批准为“一级等级合格医院”；评审不合格的医院，由卫生行政部门以书面形式通知。

（二）对评审不合格的或在11月底前仍未申报创评的医院，将取消或暂停新农合医疗定点单位，同时建议医保部门取消或暂停城镇居民医疗定点单位；卫生行政部门将其变更为门诊部，取消其医院冠名；卫生行政部门严格其技术等准入，其开展外科专业、产科专业等有风险、有难度的手术；卫生行政部门加强日常监管，规范其诊疗行为。卫生监督机构要增加执法检查频次，严防其违规执业；医院不能申报二级医院。（三）评审合格有效期为三年，医院挂牌执业。七、实施步骤

上饶市医院（一级）评审分三个阶段进行。

（一）动员部署，自查创评阶段（2012年1—8月）

1、完成上饶市医院（一级）评审标准、医院评审工作实施方案制定工作，组建专家库，组织进行市级培训工作。

2、各县（市、区）卫生行政部门要根据当地实际，制定医院评审工作实施方案，召开医院评审动员会议，完成医院评审的宣传发动，对医院创评工作进行具体部署。对申报评审的医疗机构进行初审，初审内容要结合推进医疗服务质量管理工程、医疗质量万里行活动、平安医院创建活动、“三好一满意”活动和民营医疗机构规范化服务

活动，对一、二类指标进行初审，合格后上报。市直、市管医院直接向市卫生局申报。 3、各级各类医疗机构要对照《上饶市医院（一级）评审标准（试行）》进行全面自查自评，根据自评结果，向主管卫生行政部门提交评审申请报告（见附件）和其他申报材料。 (二）集中评审，复核公示阶段（2012年8月—2012年12月）

1、市卫生局负责组织实施医院的评审。2012年8月—10月对市直、市管各类医院进行集中评审。2012年9月—12月市卫生局组织或委托并参与县（市、区）卫生局对辖区内各级各类医院进行评审。

2、评审结果按参评时间顺序公示。医院最终评审结果报办公会审定后公示，对评审合格的医院颁发全市统一格式的评审合格证书和牌匾标识。

（三）总结表彰，巩固提高阶段（2012年12月—2013年3月）卫生行政部门、各医院要及时对评审工作进行总结。对实施中的问题进行归纳分析、查找原因、整改到位。2013年3月前召开全市医院评审总结会，交流经验，授牌表彰。

八、评审要求

（一）提高认识，加强组织领导。

医院评审工作，是建立医院管理评价制度的长效机制，具有很强的现实指导意义。各地、各单位要高度重视，加强组织领导，要有专门的创评组织，明确责任分工；以饱满的热情、坚决的态度、扎实的工作，把医院评审工作抓紧抓好，切实抓出成绩，取得实效，使医院各项工作更上一层楼。（二）周密安排，严格自查创评。各地、各单位要按照全市医院评审工作实施方案总体安排，结合实际制定本地区、本单位的医院评审工作方案。要统筹规划，周密安排医院自查、行政初审、审核上报等工作。要认真组织对《上饶市医院（一级）评审标准（试行）》的学习培训，深刻领会其精神实质，并严格对照评审标准，组织开展自查，对在医院自查工作中发现的问题，要及时整改，要提出创建时间表。通过医院创评工作，切实促进医院服务能力建设。

（三）督促检查，巩固评审结果。卫生行政部门要组织人员对辖区内的各医院评审工作进行督促检查，及时掌握工作进展情况，指导帮助各医院研究评审工作中出现的问题，建立医院管理长效机制。

（四）规范操作，公正廉洁评审。各级各类医院要以严肃认真的态度提出申请和接受医院评审，不得提供虚假资料和其他不正当手段干扰评审工作。卫生行政部门和评审组应严格遵守国家法律法规和廉洁自律规定，坚持公平、公开、公正评审，不得利用工作之便收受财物和其他不正当利益。评审期间卫生行政部门和医院要设置举报箱和举报电话，接受大众媒体和社会监督。发现有违法违纪违规行为，按照有关规定给予严肃处理，并取消评审资格或评审结果，追究相关人员责任。

编后感

上饶医疗市场比较活跃，医疗机构良莠不齐，但总体是健康规范的。从2008年始，江西省全面开展第二周期医院等级评审，上饶有2所医院跻身三级甲等综合医院行列，30所医院荣获二级甲等医院称号，8所医院被评定为二级乙等医院。然而，我市还有近百所医院游离于等级医院之外，没有经历创评浴火般的考验，医疗质量安全仍有隐患。为强力推进医疗服务质量管理工程，整体推进医院服务质量管理水平，开展医院评审就是最有效抓手。但是，国家一直未编制一级医院评审标准。为此市卫生局按照职责，结合国家卫生部新一轮医院评审（2012年版）编制原则，和上饶实际，组织专家，历时三月、六易其稿，终于编制完成《上饶市医院（一级）评审标准（试行）》，这是一项开创性工作。此评审标准具有引导性、适用性和可操作性，是一部医院规范管理的参考书，希望各参评医院包括已评定等级医院认真学习理解评审标准，深入开展医院评审工作，规范医院管理，持续改进医疗质量，保障医疗安全，提升医院运行效率，共同促进医院健康发展。评审标准编制工作得到省厅医管处的指导，市卫生局李晋明提出了编制指导意见，吴晓成、陈志海、郑德富、黄伊夫、王晓岚、王月敏、吴国辉、夏晓明、李克、刘国捍、吴巍、邱华辉、张晓燕等同志具体负责日常编制工作，付出了艰辛的努力；同时也得到李永春、柯维雪、林少青、陈姝安、宋方庆、李新平、李向饶、杨丽艳、干丽文、张紫斌、金霞等同志以及市医保局、信州区、鄱阳、余干、广丰、玉山等县卫生局、各县（市、区）农医局的大力支持。在此，一并向参与、支持《上饶市医院（一级）评审标准（试行）》编制工作的领导、专家和同志们表示感谢。

上饶市卫生局 2012年3月19日

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