中华人民共和国贵州公路项目 公路改建工程项目
项 目 施二零零
工 管 理
年 月
表 格日
表A 常用施工监理表
A-1 施工放样报验单
A-2 工程分项开工申请批复单 A-3 承包人每周工作计划 A-4 监理日志
A-5 检验申请批复单 A-6 工作指令 A-7 工程变更令 A-8 索赔申请单
A-9 索赔时间/金额审批表 A-10 工地会议纪要 A-11 中间交工证书 A-12 分包申请报告单 A-13 工程暂时停工指令 A-14 复工指令
A-15 工程质量事故处理报告单 A-16 工程交工证书
A-17 工程缺陷责任期终止证书 A-18 工程联系单 A-19 返工通知书
A-20 工程变更申请表 A-21 工程变更批复令 A-22 变更设计通知单
A-1
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监表1 施工放样报验单
承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 致（监理工程师）： 根据合同要求，业已完成 施工放样工 作，请予查验 承包人： 日期： 桩号或位置 工程或部位名称 放 样 内 容 监理员意见： 签字： 签名： 监理工程师结论： 签字： 日期： 备 注 附件：测量及放样资料
凯里至雷山（大塘）公路改扩建工里至三棵树段
工程分项开工申请批复单
承包单位：重庆长坪建设集团有限公司 合同号：04 监理单位：深圳市深龙港建设监理有限公司 编 号： 开工项目： 桩号： 建议开工日期： 计划完工日期： 工程负责人 附件： 承包人： 日期： 监理员意见： 签字： 日期： 本工程可以进行： 监理工程师： 日期： 质量负责人
A-3
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监表3 承包人每周工作计划
承包单位 ： 合同号：
监理单位 ： 编 号： 工作计划日期： 承包人递交日期： 签字： 计划施工项目 桩 号 部 位 监理工程师意见： 签字： 日期：
监理收到日期： 签字： 申请监理安排 检 查 试 验 测 量 日期 施工项目说明 A-4
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监表4 监 理 日 志
承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 工程地点： 工程名称： 开工日期： 监理内容： 施工中出现的问题及处理措施，处理结果： 监理评述： 监理工程师： 日期： 年 月 日
气候： A-5
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监表5 检 验 申 请 批 复 单
承包单位 ： 合同号： 监理单位 ： 编 号： 工程项目 具体部位 检验内容 申报内容： 批复内容： 驻地监理工程师办公室: 日期： 监理工程师签字： 日期：
工程地点及桩号 质量证明附件： 承包人签字： 收到日期： A-6
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监表6 工 作 指 令
承包单位 ： 合同号： 监理单位 ： 编 号： 工程项目： 结构名称： 现场位置： 承包人签字： 监理工程师签字： 日期： 日期： 时间： 时间：
A-7
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监表7 工 程 变 更 令
承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 变更理由及详细说明： 变 更 项 目 监理工程师： 日期： 承包人： 日期： 单 价 估计变更数量 估计变更金额 A-8
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监表8 索 赔 申 请 单
承包单位 ： 合同号： 监理单位 ： 编 号： 索赔项目： 申请依据： 说明文件： 索赔金额和工期： 承包人递交日期： 签字： 监理工程师意见： 签字： 日期： 业主： 签字： 日期：
A-9
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监表9 索赔时间/金额审批表
承包单位 ： 合同号： 监理单位 ： 编 号： 索赔项目： 上报日期： 申报延期天数： 批准延期天数： 索赔金额和延期累计： 截止目前索赔累计 此项索赔 所有索赔累计 金额 天数 收受日期： 申请索赔金额： 申请索赔金额： + 金额 天数 = 金额 天数 监理工程师： 业主： 附件： A-10
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监表10 工 地 会 议 纪 要
承包单位 ： 合同号： 监理单位 ： 编 号： 时间： 地点： 主持人： 参 加 者 业主 记录整理人： 本次会议纪要共 页 抄送： 监理工程师： 签字： 日期： 监理人员 承 包 人 其他人员
A-11
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监表11 中 间 交 工 证 书
承包单位 ： 合同号： 监理单位 ： 编 号： 下列工程已完，申请交验，以便进行下一步 作业。 工程内容： 桩 号 日 期 承包人签字 监理工程师收件日期： 签字： 结论： 监理工程师： 日期： 承包人收件日期： 签字：
A-12
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监表12 分 包 申 请 报 告 单
承包单位 ： 合同号： 监理单位 ： 编 号： 分包理由： 附件：分包人资质、经验、能力、质量、信誉、财务、设备、主要人员经历等资料纳入填表说明。 承包人： 日期： 分包单位名称： 分包单位负责人： 项目号 分包工程名称 单位 数量 单价 分包金额 占合同总金额 的比例（%） 合计： 分包工程开工日期： 分包工程竣工日期： 监理工程师审批意见： 日期：
A-13
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监表13 工 程 暂 时 停 工 指 令
承包单位 ： 合同号：
监理单位 ： 编 号： 停工依据： 停工范围： 停工原因： 停工日期： 年 月 日 时 停工后应做如下处理： 驻地监理工程师 ： 日期： 承包人： 日期：
A-14
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监表14 复 工 指 令
承包单位 ： 合同号：
监理单位 ： 编 号： 复工依据： 复工范围： 复工原因： 复工日期： 年 月 日 时 复工应做如下工作： 监理工程师 ： 日期： 承 包 人： 日期：
A-15
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监表15 工程质量事故处理报告单
承包单位 ： 合同号：
监理单位 ： 编 号： 工程名称： 时间： 桩号： 原因： 性质： 造成损失： 应急措施 ： 处理意见： 承 包 人： 年 月 日 监理工程师 ： 年 月 日
A-16
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监表16 工 程 交 工 证 书
承包单位 ： 合同号：
监理单位 ： 编 号： 本证书包括的工程： 本证书未包括的工程： 检查人（单位）： 合同交接日期 年 月 日 实际交接日期 年 月 日 我们保证在缺陷责任期内按经批准的计划，完成本证书附件所列全部工作。 承包人： 年 月 日 驻地监理工程师 ： 年 月 日 监理工程师 ： 年 月 日 设计单位代表： 年 月 日 业 主： 年 月 日
A-17
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监表17 工程缺陷责任期终止证书
承包单位 ： 合同号：
监理单位 ： 编 号： 本证书包括的工程： 检查人（单位）： 合同缺陷责任 证明签发日期 承包人： 年 月 日 监理工程师 ： 年 月 日 业主： 年 月 日
年 月 日 实际缺陷责任 证明签发日期 年 月 日 A-18
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监表18 工 程 联 系 单
承包单位 ： 合同号： 监理单位 ： 编 号： 约定单位 路线名称 桩 号 被约单位 工程项目 日 期 年 月 日 签 发 收件人 处理意见： 递交日期 年 月 日 收件日期 年 月 日 签名： 日期：
A-19
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监表19 返 工 通 知 书
承包单位 ： 合同号： 编 号： ： 你单位施工的 工程 部位，违反（违章内容、依据） 经研究决定，即日起应返工，返工期间望认真加以整顿，采取措施，改进质量。经自检合格后，通知驻地监理工程师核验。 特此通知 监理工程师： 年 月 日
A-20
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监表20 工程变更申请表
申请单位： 编号：
合同号 变更设计理由及主要内容 工程项目 变更设计前后 工程数量及 主要技术指标 工作量增减 工程变更（金额） 附 件： 驻地监理工程师意见： 签字： 日期： 承包人意见： 签字： 日期： 总监办 ： 签字： 日期： 业主签发： 签字： 日期： 总监理工程师签发： 签字： 日期： 单位 原设计数量 变更后数量 图 号 报告日期 年 月 日
A-21
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监表21 工程变更批复令
承包单位 ： 合同号： 监理单位 ： 编 号： 工 程 项 目 工程地点及桩号 具 体 部 位 检 验 内 容 申报内容： 批复内容： 附件： 总监理工程师签字： 日 期： 驻地监理工程师签字： 承包人签字： 日 期： 日 期：
A-22
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监表22 变更设计通知单
承包单位 ： 合同号： 监理单位 ： 编 号： 变更设计内容： 驻地监理工程师： 日期： 总监理工程师签发： 日期：
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