姓名 身份证号 外伤发生时间 救治医院 性别 住址 发生地点 年龄 联系电话 受伤部位 门诊/住院 外伤具体经过： 本人签字： 年 月 日 村委会意见： 单位盖章： 年 月 日 乡合作医疗管理意见： 单位盖章： 年 月 日 乡分管领导意见： 单位盖章 年 月 日
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