第四十二期 Digest Weekly 2006－03 消化科周刊 中华医学杂志，2005；85（39）：2808 衣带渐宽终不悔为伊消得人憔悴 中华医学会消化内镜分会第一届全国肠道疾病学术大会纪要 由中华医学会消化内镜学会主办，广东省医学会、南方医科人学附属南方医院承办的中华医学会消化内镜分会第一届全国肠道疾病学术大会于2005年8月19至21日在广州召开，668人参加了大会，收到论文152篇。会议议题包括：早期大肠癌诊治、炎症性肠病诊治、感染性肠病诊治、全小肠镜检查、小肠出血病因诊断、经肠营养与小肠疾病外科治疗等。 一、炎症性肠病(IBD) IBD包括克罗恩病(CD)和溃疡性结肠炎(UC) 1、发病机制方面：美国加州大学的Quellette教授研究了Paneth细胞、Alpha-defensin、NOD2与IBD的关系。 2、内镜方面：日本癌症研究会有明医院的五十岚正广教授研究了IBD内镜追踪观察的意义，指出短期内镜追踪可对诊断和治疗进行评估，长期追踪作为癌的排除方法非常重要。南方医科大学附属南方医院刘思德教授对克罗恩病和UC患者的放大内镜及染色内镜下表现进行了比较全面的研究，同时对需要同IBD鉴别的肠结核、白塞病等相关疾病内镜下的表现也进行了探讨，研究发现放大内镜技术可将粘膜结构放大30～100倍，能有效地发现粘膜的微细病变及病变形态的特征和差异，内镜下钻膜染色技术能显著提高内镜对粘膜微细结构及病变的识别能力，二者结合应用能显著提高IBD的诊断准确率。 3、病理方面：苏州第三人民医院的郑家驹教授分析了克罗恩病内镜下活检组织的病理学特征，指出通过正确的活检策略，如多部位取材结合多次阅片方法，可提高克罗恩病的确诊率。 4、治疗方向：北京大学人民医院的刘玉兰等对益生菌、核因子κB寡核苷酸、中西医结合等治疗IBD的作用及机理进行了详细的研究。四川大学华西医院的唐承薇教授探讨了青少年IBD的发病特征，还有学者对IBD患者的直肠肛门运动及感觉功能以及生存质量等方面问题进行了报告。 二、大肠肿瘤 本次大会对大肠肿瘤的基础与临床研究进行了全面的讨论，其中特殊形态的大肠肿瘤是本次大会的研究热点，南方医院的姜泊教授和刘思德教授、日本的Satoru Tamura教授等对侧向发育肿瘤、锯齿状腺瘤、凹陷型大肠肿瘤等特殊形态的大肠肿瘤进行了详尽的研究，指出这些类型的大肠肿瘤与大肠癌的发生密切相关，而关于这方面的研究在我国较少，应子以重视。大肠癌旱期诊治可有效降低病死率，筛查及高危人群的研究和旱期诊断工作十分重要。浙江人学的郑树教授、上海第一医科大学的吴云林教授以及南方医院的张亚历教授等开展了相关研究，已经建立了一系列大肠癌筛选程序，有一批学者将当今最先进的分子生物学技术如蛋白芯片、转录组学研究技术、生物信息技术等应用于大肠癌的发生与转移机制研究、早期诊断研究以及分子病理研究等。治疗方面，中山大学的万德森教授等从不同的角度对大肠癌的内外科综合治疗进行了探讨，另外，有关大肠癌新的流行病学研究及变化趋势也在本次大会得到了广泛的交流，并提出了相应的预防措施，复旦大学姚礼庆教授还特别研究了青年肠癌的临床病理特征及预后分析。 三、内镜展示及操作表演 消化内镜最新的清洗消毒设备的参展是本次大会的一个亮点，中日两国专家应用这些最新的设备及先进的技术进行了操作表演，最新的放大内镜设备倍数增大，同时结合改进的染色内镜技术，对早期病变和粘膜微细病变的检出率大大增加。本次大会还进行了胶囊内镜和双气囊小肠镜的表演，二者结合应用使小肠已不是内镜检查的盲区。肠镜导航设备的应用方便了肠镜的操作。超声内镜检查可准确诊断消化道和消化道邻近器官病变。表演了内镜下粘膜剥离切除、粘膜下肿瘤切除及氩气刀凝固治疗并顺利切除病变，内镜技术的进步有力地推动了肠道疾病的诊治水平。 四、其他 北京协和医院柯美云教授、总医院张子其教授、中国医科大学李岩教授、上海华东医院项平教授、中华预防医学会熊德鑫教授、南京军区总医院李宁教授、首都医科大学张澍田教授、北京军区总医院韩英教授、南方医科大学张振书教授以及广州第一人民医院李瑜元教授等对肠易激综合征、小肠出血病因诊断、缺血性结肠炎的诊治、肠道微生态、肠道憩室病诊治、中药对肠道动力的影响的基础与临床研究、肠道屏障功能研究、慢性便秘、放射性肠炎、经肠营养与小肠疾病外科治疗等进行了探讨，为肠道疾病的进一步研究奠定了基础。（完）
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Digest Weekly
急性胰腺炎的肠内和肠外营养支持－临床回顾
ANDREW THOMSON J Gastroenterology and Hepatology，2006；21：22–25
【简介】
急性胰腺炎多与分解代谢应激有关，会加重营养状态的恶化，以负氮平衡、肌肉和脂肪耗竭为特征。在重症胰腺炎，坏死的胰腺及肠道组织多需要手术切除，从而进一步损害营养状态。全胃肠外营养(TPN)为提供营养支持的标准途径，适用于估计无法进食或者进食减少超过数天者，TPN可以提供所需热量，避免对胰腺分泌的刺激，不过会带来明显的风险，包括导管脓毒血症、代谢及电介质紊乱，插入导管时同样具有风险。另外，TPN费用约为肠内营养(EN)的4倍以上。
经鼻空肠管（NJT）或者空肠造口的EN在过去10年中越来越广泛的用于急性胰腺炎。胰腺炎时常常出现肠道通透性的升高，粘膜完整性破坏，促进肠源性微生物导致的脓毒血症发生（易位）。尽管在人体上证据不足，动物试验已证实EN减少易位风险，改善TPN相关的肠道粘膜形态和功能。喂养导管有时会出现不耐受，空肠造口时也会出现感染和空肠瘘。即便NJT置入位置得当，也有可能出现肠道的不耐受，出现不愿发生的低卡路里摄入。在急性胰腺炎并发严重的但是少见的并发症如肠道梗死穿孔时行EN是危险的。在肠梗阻明显时会出现误吸的危险。
在比较急性胰腺炎的EN和TPN之前，应该了解到尽管TPN已经广泛用于急性胰腺炎的治疗，但只在1987年有一篇随机的前瞻性对照研究，比较TPN与不加人工营养支持的静脉补液的临床效果，并未显示良好的优越性，不过该研究中大部分病例均为轻症。在19年和1991年的两篇非随机对照研究中，TPN发现可以改善胰腺炎患者的氮平衡。 【研究结果】
关于急性胰腺炎中EN和TPN的研究，2004年Marik等使用无遗漏方法学，仅仅发现六个随机对照研究，以下述至少一项为终点：感染数、非感染性并发症的总数、手术干预数、住院时间和住院死亡率。英国两项，美国两项，希腊一项，匈牙利一项。没有一个研究证实这两种营养模式具有生存率的优势，不过这些研究力度均不够有力（总共261例患者，25例死亡与胰腺炎有关，14例行TPN，11例行EN）。
第一项英国的研究在1998年，总共34例患者，16例EN，18例TPN，EN组在一些临床指标（全身炎症反应综合症，感染，器官衰竭和ICU入住时间）上显示出一定益处。不足的是两组均未采取措施保证等热量和氮质，也未提及高血糖的发生率以及维持血糖水平稳定的方法。更重要的是该研究的EN组均为经口进食，提示
在TPN组多数患者不需要人工的营养支持，两组的差异在于，对于不需要的患者TPN可能有害，对需要营养支持者EN优于TPN，而且更安全。
类似的结果出现在1997年美国肯塔基的一项研究，有30例患者，32次发作胰腺炎，各16例分别行EN或TPN，同样没有排除轻症者，最终的30例中不包括8例患者非随机选择者，其中2例自行拔出鼻空肠管，并拒绝重新置入，2例置管不成功，1例术后解剖结构改变而无法肠内喂养，1例因为饮食依从性差，剩下2例因为未在48小时内启动营养支持。淀粉酶降至正常、住院及ICU滞留时间TPN组均较长，不过差异无显著性。两组间院内感染率相似，均无患者死亡。两组的卡路里摄入一致，在第四天EN组为目标热量的72％，TPN组为81％，差异不显著，不过在TPN组应激导致的高血糖为一个重要的问题。该研究支持EN为急性胰腺炎营养支持治疗的较佳选择。
1997年希腊的一项研究纳入的则是重症胰腺炎，两组间营养的热量和氮量相当。EN组18例，TPN组20例，随机分入EN组的两例患者因为无法置入鼻肠管而排除，研究的目的是比较两组并发症的发生率。发生高血糖(＞200mg/dL)的患者数，TPN组9例而EN组4例，可能TPN具有较高的生物利用度，已经证实在ICU中血糖控制不佳会增加感染的风险，高血糖则为重症胰腺炎并发症发生的危险因素。观察的并发症还包括胰源性、感染性和导管相关性，合并起来计入并发症总数作为一个参数带入统计学分析。该研究首次检查重症胰腺炎的营养支持策略及必要性，证实EN在重症胰腺炎是安全有效的，并且较TPN要便宜得多。
2002年匈牙利的一项研究中包括了48例TPN和41例EN的急性胰腺炎患者，缺点和第一个英国的研究相似，就是多数轻症胰腺炎行TPN，这些患者当然不需要其他途径的营养支持。EN组的热量摄入要低于TPN组。同年美国佛吉尼亚的一项研究纳入了26例空肠营养组，27例TPN组的重症胰腺炎，TPN组的感染并发症明显增高，热量摄入亦显著高于EN组，TPN组支持的时间也长于EN组。2003年英国南安普顿的一项研究中包括了17例患者，8例EN，9例TPN，EN组的住院时间明显缩短，患者出现排气和肠功能恢复的时间也缩短。无死亡病例。两组间氧应激的指标水平无差异，热量指标相当。在第七天所有EN患者对肠内喂食耐受良好，并发症发生率无显著性差异。
就进食目标而言，能量摄入控制为25～36Kal/d/kg，蛋白质为1.2～2g/d/kg。开始的时间仍未达到共识。在
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Journal of Gastroenterology and Hepatology (2004) 19, 829
在行内镜检查时发现十二指肠异常开口处有胆汁流出时，最大的可能就是该患者既往有胆总管十二指肠吻合术。如果术式采用的是侧侧吻合，开口常常位于十二指肠球部后壁或者十二指肠第一段。第二个可能就是患者在胆囊和十二指肠之间有瘘道形成，即胆囊十二指肠瘘
（cholecystoduodenal fistula）。此种瘘为急性胆囊炎极其少见的并发症，容易导致胆石性肠梗阻或Bouveret综合
症。第三种可能就是胆管与十二指肠之间的瘘即胆总管十二指肠瘘（choledochoduodenal fistula），几乎都是由于胆管结石经Vater壶腹周围破入十二指肠所致，该瘘道直视镜不易发现，十二指肠侧视镜较易诊断。下一病例为另一种胆总管十二指肠瘘的原因。
84岁男性，因不明原因贫血行上消化道胃镜检查，镜下见十二指肠第一段和第二段之间有一个小的开口，内含胆汁(Fig.1)。经开口注入造影剂后胆管显影(Fig. 2)。2年前胃镜检查曾经显示在胆总管十二指肠瘘相同位置有一3cm左右溃疡，可能溃疡慢性进展浸润，穿透至胆管形成瘘。考虑到患者的年龄而且没有症状，患者仅仅予药物治疗防止溃疡复发。大多数患者都不需要特殊处理，除非出现并发症如胆道狭窄和反复发作胆管炎。 2002年维吉尼亚的一项研究中，Abou-Assi等认为在入高。这些研究中没有一例患者发生了少见的胰腺炎相关院48小时内，绝大部分急性胰腺炎患者不需要人工辅助的肠道并发症，如缺血和穿孔，会使EN变得很危险。营养支持，开始实施营养支持的时间变化也很大，在肯另外，没有一项研究检查了肠道的通透性，研究结果显塔基的研究中，4天时开始EN，为目标能量的72％。在示低热量EN较TPN安全，而且更便宜。无论EN还是所有研究中，除了希腊和第二个英国的研究，其他均不TPN都是存在一定的风险，营养策略都应该个体化。可避免的使用了明显的低热量供给方式，尤其在ENTPN和EN可以序贯或者同时使用。在一些重症胰腺炎组。既往对急性胰腺炎时小肠功能的研究证实了小肠传患者，EN的空肠管的放置应该尽可能的置于空肠远输能力的下降，就此而言，临床应该对该组患者采取目端。 标能量摄入的低水平供给，可以减少再灌注综合症和高【结论】
血糖的发生风险，不过如果持续这种供给水平，会增加 综上所述，TPN与高血糖、感染和导管并发症有关，继发于营养不足的并发症的发生率，尤其对那些入院时导致肠道功能恢复的延迟。作为多数情况下首选的已经营养不良的患者。无论采用何种营养补充方式，无EN，会带来传输系统的并发症，在肠梗阻或穿孔等患论使用多少能量摄入目标，对重症患者都要严密监护生者可能是危险的。有意思的是，在2005年的一篇文献化指标和血容量状态。对于TPN患者这一点很重要，因中，格拉斯哥的Eatock等研究结果显示鼻胃管EN和鼻为维持内环境稳态的肠道被旷置了。对需要TPN的患空肠管EN一样有效而且安全，即便是一些重症患者者，如果施行低热量配方，也可以采用外周静脉营养。 （Eatock F et al. A randomized study of early nasogastric 目前对胰腺炎患者比较EN和TPN的临床研究存在以下versus nasojejunal feeding in severe acute pancreatitis. Am. 缺陷：样本数太小，能量补充不一致，对轻中度病例的J. Gastroenterol. 2005; 100: 432–9）。应该根据患者的身非意愿性营养支持的不适当使用等。2004年，Marik等体状况选择营养支持的方式，早期认识到患者肠道运输的一项荟萃分析纳入了这些研究，因此结论的可信性不系统的问题以及支持途径的改变。（有删节）
肝硬化患者的动脉高压：动脉顺应性，血容量分布和中心血管血液动力学
J H Henriksen，S Fuglsang，F Bendtsen et al Gut，2006；55：380～387
背景和目标：动脉高压为一常见病，高动力循环和有效血容量不足为肝硬化血液动力学障碍的中心环节，本研究的目标为探讨肝硬化动脉高压者是否为正常动力学或者正常容量状态，肝硬化血压正常者是否为同样的循环功能障碍。
材料与方法：8例肝硬化患者中有33例明确为存在动脉高压，Child A级14例，B级12例，C级7例。对照组为130例正常血压的肝硬化患者，19例无肝硬化的血压正常者，16例原发性高血压者。所有患者均行血液动力学检测，如心输出量(CO)、血浆容量(PV)、中枢血容量(CBV)、肝静脉压力梯度(HVPG)、肝血流量(HBF)、动脉顺应性(AC)和体循环血管阻力(SVR)。
结果：根据半乳糖廓清率、吲哚氰绿清除率、HBF和Child评分评定的肝功能状态，在肝硬化高血压组明显优于血压正常组 (p＜0.05)，不过门静脉压力相似 (HVPG 13 vs 15mmHg；NS)，AC在肝硬化高血压组明显降低(1.07 vs 1.39mmHg/ml；p＝0.02)，SVR明显升高(1475 vs 1020dyn6s/cm5；p＝0.01)。肝硬化动脉高压者为高动力(CO 6.80 vs 7.14l/min；NS)、低容量(CBV 19.8 vs 20.6ml/kg；NS)，正常血压者亦是如此，其差别与血压有关。 尽管正常血压组的动脉压力与CO、PV、Child评分呈负相关，但在肝硬化高血压组此相关性并不明显。
结论：肝硬化伴动脉高压患者表现为高动力低容量状态，与肝硬化正常血压者类似，不过血管扩张能力减弱，对血压的调节可能紊乱不太明显。
回声增强超声（Echo enhanced ultrasound）：重症急性胰腺炎一种新的早期准确影像诊断方法
S Rickes，C Uhle，S Kahl，et al Gut，2006；55：74～78
目的：本前瞻性研究为了比较回声增强超声与螺旋CT对急性胰腺炎的评价，探讨超声表现与临床结果之间的关系。
方法：31例患者（男24，女7，平均年龄39岁，19～67岁），确诊急性胰腺炎，在入院72小时内行增强CT和回声增强超声检查，回声增强超声为静脉注入2.4ml诺维（SonoVue，六氟化硫微泡），使用脉冲逆转技术，机械指数0.1～0.2。在传统超声检查后进行。Balthazar分级系统用于测定CT和超声的严重指数（CTSI和USSI）。CTSI和USSI之间、USSI和临床指标之间的相关性行Spearman秩相关系数。
结果：CTSI和USSI之间有显著的相关性（r=0.807，p＜0.01），与超声相关的因素包括：Ranson积分（r=0.401，p＜0.05）、入院48小时后的CRP水平（r=0.536，p＜0.01）、住院时间（r=0.422，p＜0.05）、临床后果如局部和全身并发症的发生率（r=0.363，p＜0.05）。以CT发现作为金标准，超声检测急性重症胰腺炎的敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值分别为82％（95％CI 61～93）、％（95％CI 57～98）、95％（95％CI 75～99）和67％（95％CI 39～86）。
结论：回声增强超声可以为急性胰腺炎严重程度分级提供良好的结果，与CT相比，操作的禁忌症更少而且更便宜。需要更进一步的多中心研究来探索其对胰腺炎的诊断价值。
轻症急性胰腺炎患者经口再进食：腹痛复发的发病率和危险因素
JULIO MFC，PEDRO DG，AÉCIO FMS et al J Gastroenterology Hepatology，2005；20：1385–13
背景和目的：在急性胰腺炎患者，经口再进食可能刺激胰腺分泌，增加胰腺腺体组织的炎症，导致腹痛复发，甚至加重病情。本研究主要评价轻症胰腺炎恢复期经口再进食后腹痛复发的发生率及影响因素，以及腹痛复发对住院时间的影响。
方法：纳入的胰腺炎病例为经生化及影像学检查排除重症病例及广泛坏死者，所有患者经口再进食时给予的是同样的饮食配方，前瞻性的记录和分析人口统计学、临床、生化和影像学数据。
结果：总共130例患者，在经口再进食期间，32例(24.6%)出现腹痛复发，多发生在进食后第一天(68.8%)和第二天(28.1%).。与腹痛复发有关的包括进食前一天血清脂肪酶的高水平、入院第四天血清C反应蛋白的高水平以及胰周出现液体积聚(P< 0.01)。腹痛复发明显提高总的住院时间(P < 0.01)。
结论：在轻症急性胰腺炎患者，经口再进食期间腹痛的复发率较高，尤其在第一、二天，危险因素多与经口进食前胰腺炎症的严重程度和持续时间、有无胰周液体积聚有关。腹痛复发显著延长住院时间以及费用。