复合手术治疗累及左锁骨下动脉的降主动脉病变

１２６　心肺血管病杂志２０１８年２月第３７卷第２期Ｊｏｕｒｎａｌ　ｏｆ　Ｃａｒｄｉ０ｖａｓｃｕｌａｒ＆Ｐｕｌｍｏｎａｒｙ　Ｄｉｓｅａｓｅｓ，Ｆｅｂｍａｒｙ　２０１８，Ｖ０１．３７，Ｎ０．２　ＤＯＩ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００７－５０６２．２０１８．０２．０１０　临床论著·　复合手术治疗累及左锁骨下动脉　的降主动脉病变　任长伟　黄连军　阳晟　来永强　许尚栋　［摘要］　目的：评估一期覆膜支架置入合并腋一腋动脉人工血管转流治疗累及左锁骨下动脉的降　主动脉病变的近期效果。方法：２００９年４月至２０１４年８月，因降主动脉病变累及左锁骨下动脉在我院　行一期杂交手术（右腋动脉一左腋动脉转流＋降主动脉支架型人工血管置人术＋左锁骨下动脉近端封　堵术）共有２０例（男性１７例，女性３例）患者，对所有患者随访至２０１６年１０月，随访时间２６～８７个月，　平均（５１．０．－１４８．１）个月。评估３０ｄ内病死率，内漏发生率，转流血管远期并发症。结果：所有手术在杂　交手术室完成，围手术期无死亡，２例因近端内漏行开胸手术，１例因远端新发破口行主动脉夹层腔内　修复术。结论：一期杂交手术治疗累及左锁骨下动脉的降主动脉病变近期效果良好，但不适合破口位　于主动脉弓部大弯侧紧邻左锁骨下动脉的Ｂ型主动脉夹层，这类患者容易发生近端内漏，左锁骨下动脉　近端塞子的置人有效构成了转流血管两端的压力差，有利于转流血管的通畅。远期效果还需要大样本　量的进一步随访。　［关键词］胸主动脉病变；复合手术；覆膜支架　［中图分类号］　１１５４　［文献标志码］　Ａ　［文章编号］　１００７－５０６２（２０１８）０２－１２６－０４　Ｈｙｂｒｉｄ　ｓｔｒａｔｅｇｙ　ｆｏｒ　ｔｈｏｒａｃｉｃ　ｄｅｓｃｅｎｄｉｎｇ　ａｏｒｔａ　ｄｉｓｅａｓｅ　ｉｎｖｏＵｎｇ　ｌｅｆｔ　ｓｕｂｃｌａｖｉａｎ　ａｒｔｅｒｙ　ＲＥＮ　Ｃｈａｎｇｗｅｉ，　ＨＵＡＮＧ　Ｌｉａｎｊｕｎ，ＹＡＮＧ　Ｓｈｅｎｇ，　，Ｙｏｎｇｑｉａｎｇ，ＸＵ　Ｓｈａｎｇｄｏｎｇ　Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ　ｏｆ　Ｃａｒｄｉｏｖａｓｃｕｌａｒ　Ｓｕｒｇｅｒｙ　Ｃｅｎｔｅｒ，　Ｂｅｌｉｔｎｇ　Ａｎｚｈｅｎ　Ｈｏｓｐｉｔａｌ，Ｃａｐｉｔａｌ　Ｍｅｄｉｃａｌ　Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｂｅ（ｉｎｇ　Ｉｎｓｔｉｔｕｔｅ　ｆ　ｏＨｅａｒｔ，Ｌｕｎｇ　ａｎｄ　Ｂｌｏｏｄ　Ｖａｓｃｕｌａｒ　Ｄｉｓｅａ—　ｓｅｓ，Ｂｅｉｎｇ　１０００２９，Ｃｈｉｎａ　［Ａｂｓｔｒａｃｔ］０ｂｊｅｃｔｉｖｅ：Ｔｈｅ　ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ　ｏｆ　ｔｈｉｓ　ｓｔｕｄｙ　ｉｓ　ｔｏ　ｅｖａｌｕａｔｅ　ｔｈｅ　ｅａｒｌｙ—ｔｅｒｍ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｒｅｓｕｌｔ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｈｙ—　ｂｒｉｄ　ｓｔｒａｔｅｇｙ　ｗｉｔｈｏｕｔ　ｓｔｅｒｎｏｔｏｍｙ　ｆｏｒ　ｔｈｏｒａｃｉｃ　ｄｅｓｃｅｎｄｉｎｇ　ａｏｒｔａ　ｄｉｓｅａｓｅ　ｉｎｖｏｌｉｎｇ　ｌｅｆｔ　ｓｕｂｃｌａｖｉａｎ　ａｒｔｅｒｙ　ａｎｄ　ｔｏ　ｓｕｍ—　ｍａｒｉｚｅ　ｏｕｒ　ｉｎｉｔｉａｌ　ｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅ　ｗｉｔｈ　ｔｈｉｓ　ｔｅｃｈｎｉｑｕｅ．Ｍｅｔｈｏｄｓ：Ｆｒｏｍ　Ａｐｒｉｌ　２００９　ｔｏ　Ａｕｇｕｓｔ　２０１４，ａ　ｔｏｔａｌ　ｏｆ　２０　ｃｏｎ—　ｓｅｃｕｔｉｖｅ　ｐａｔｉｅｎｔｓ（１７ｍａｌｅｓ，３　ｆｅｍａｌｅｓ）ｗｉｔｈ　ｔｈｏｒａｃｉｃ　ｄｅｓｃｅｎｄｉｎｇ　ａｏｒｔａ　ｄｉｓｅａｓｅ　ｕｎｄｅｒｗｅｎｔ　ｈｙｂｒｉｄ（ＴＥＶＡＲ　ｐｒｏｃｅ—　ｄｕｒｅ　ｃｏｍｂｉｎｅｄ　ｗｉｔｈ　ｓｕｐｒａ—ａｒｃｈ　ｂｒａｎｃｈ　ｖｅｓｓｅｌｓ　ｂｙｐａｓｓ）ｐｒｏｃｅｄｕｒｅ　ｉｎ　ｏｕｒ　ｃｅｎｔｅｒ．Ｒｉｇｈｔ　ａｘｉｌｌａｒｙ　ａｒｔｅｒｙ　ｔｏ　ｌｅｆｔ　ａｘｉｌ—　ｌａｒｙ　ａｒｔｅｒｙ　ｂｙｐａｓｓ　ｗａｓ　ｐｅｒｆｏｒｍｅｄ．Ａ　ｐｌｕｇ（Ｐ１４１６，Ｈｕａｙｉｓｈｅｎｇｊｉｅ，Ｂｅｉｊｉｎｇ　Ｃｈｉｎａ）ｗａｓ　ｉｍｐｌａｎｔｅｄ　ｉｎｔｏ　ｔｈｅ　ｐｒｏｘｉ—　ｎｌａｌ　ｐａｒｔ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｌｅｆｔ　ｓｕｂｃｌａｖｉａｎ　ａｒｔｅｒｙ．Ａ１ｌ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｅｒｅ　ｆｏｌｌｏｗｅｄ　ｕｐ　ｕｎｔｉｌ　Ｏｃｔｏｂｅｒ　２０１６．ｆｒｏｍ　２６　ｔｏ　８７　ｍｏｎｔｈ—　ｓｍｅａｎ（５１．０－４－１８．１）．Ｔｈｅ　ｍｏｒｔａｌｉｔｙ　ｗｉｔｈｉｎ　３０　ｄａｙｓ、ｔｈｅ　ｅｎｄｏｌｅａｋ　ａｆｔｅｒ　ｔｈｅ　ｈｙｂｒｉｄ　ｐｒｏｃｅｄｕｒｅ、ａｎｄ　ｔｈｅ　ｓｔｅｎｏｓｉｓ　ｏｒ　ｂｌｏｃｋａｇｅ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｂｙｐａｓｓ　ｇｒａｆｔ　ｄｕｒｉｎｇ　ｔｈｅ　ｆｏｌｌｏｗｉｎｇ—ｕｐ　ｐｅｒｉｏｄ　ｗｅｒｅ　ａｓｓｅｓｓｅｄ．Ｒｅｓｕｌｔｓ：Ａｌｌ　ｐａｔｉｅｎｔ　ｗｅｒｅ　ｏｐｅｒａｔｅｄ　ｏｎ　ｉｎ　ｏｎｅ—ｓｔａｇｅｄ　ｐｒｏｃｅｄｕｒｅ　ｉｎ　ｈｙｂｒｉｄ　ｏｐｅｒａｔｉｎｇ　ｒｏｏｍ．Ｔｈｅｒｅ　ｗａｓ　ｎｏ　ｄｅａｔｈ　ｗｉｔｈｉｎ　３０ｄａｙｓ．Ｔｗｏ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｕｎｄｅｒ—　ｗｅｎｔ　ｏｐｅｎ　ｓｕｒｇｅｒｙ　ｂｅｃａｕｓｅ　ｏｆ　ｅｎｄｏｌｅａｋ　ａｎｄ　ｏｎｅ　ｐａｔｉｅｎｔ　ｕｎｄｅｒｗｅｎｔ　ａ　ｓｅｃｏｎｄ　ｔｈｏｒａｃｉｃ　ｅｎｄｏｖａｓｃｕｌａｒ　ａｏｒｔｉｃ　ｒｅｐａｉｒ　ｆｏｒ　ｎｅｗｌｙ—ｆｏｒｍｅｄ　ｉｎｔｉｍａｌ　ｔｅａｒ　ｄｕｒｉｎｇ　ｔｈｅ　ｆｏｌｌｏｗ—ｕｐ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ：Ｏｕｒ　ｅａｒｌｙ　ｒｅｓｕｌｔ　ｓｕｇｇｅｓｔ　ｔｈａｔ　ｏｎｅ—ｓｔａｇｅｄ　ｈｙｂｒｉｄ　ｐｒｏｃｅｄｕｒｅ　ｒｅｐｒｅｓｅｎｔｓ　ａ　ｓｕｉｔａｂｌｅ　ｔｈｅｒａｐｅｕｔｉｃ　ｏｐｔｉｏｎ　ｆｏｒ　ｔｈｏｒａｃｉｃ　ａｏｒｔｉｃ　ｐａｔｈｏｌｏｇｉｅｓ　ｉｎｖｏｌｉｎｇ　ｌｅｆｔ　ｓｕｂｃｌａｖｉａｎ　ａｒｔｅｒｙ．　Ｓｕｃｈ　ｈｙｂｒｉｄ　ｐｒｏｃｅｄｕｒｅ　ｗａｓ　ｎｏｔ　ａｄｖｏｃａｔｅｄ　ｆｏｒ　ｔｙｐｅ　Ｂ　ａｏｒｔｉｃ　ｄｉｓｓｅｃｔｉｏｎ　ｗｈｉｃｈ　ｈａｓ　ａ　ｔｅａｒ　ｉｎ　ｔｈｅ　ｇｒｅａｔｅｒ　ｃｕｒｖａｔｕｒｅ　ｓｉｄｅ　ａｎｄ　ｉｓ　ｎｅａｒ　ｔｏ　ｔｈｅ　ｌｅｆｔ　ｓｕｂｃｌａｖｉａｎ　ａｒｔｅｒｙ　ｂｅｃａｕｓｅ　ｏｆ　ａ　ｈｉｇｈ　ｐｏｓｓｉｂｉｌｉｔｙ　ｏｆ　ｅｎｄｏｌｅａｋ．Ｔｈｅ　ｓｅａｌｉｎｇ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｐｒｏｘｉ—　ｍａｌ　ｌｅｆｔ　ｓｕｂｃｌａｖｉａｎ　ａｒｔｅｒｙ　ｃｏｕｌｄ　ｂｅ　ｉｎ　ｆａｖｏｒ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｐａｔｅｎｔ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｂｙｐａｓｓ　ｇｒａｆｔ．Ｈｏｗｅｖｅｒ，ｔｈｅ　ｐｒｏｍｉｓｉｎｇ　ｅａｒｌｙ　ｒｅｓｕｌｔ　ｎｅｅｄ　ｔｏ　ｂｅ　ｃｏｎｆｉｒｍｅｄ　ｂｙ　ｌｏｎｇｅｒ　ｆｏｌｌｏｗ—ｕｐ　ａｎｄ　ｌａｒｇｅｒ　ｃｏｍｐａｒａｔｉｖｅ　ｓｅｒｉｅｓ．　作者单位：１０００２９首都医科大学附属北京安贞医院一北京市心肺血管疾病研究所心脏外科中心　通信作者：许尚栋，主任医师，副教授，硕士生导师，研究方向：主动脉疾病的外科治疗。Ｅ－ｍａｉｌ：ｘｕｓｈａｎｇｄｏｎｇ＠１２６　堕　簧痘盘蠢　ｌ８年　月第３７鲞第２期Ｊｏｕｎａｒｌ　ｏｆ　Ｃａｒｄｉｏｖａｓｃｕｌａｒ＆Ｐｕｌｍｏｎａｒｙ　Ｄｉｓｅａｓｅｓ．Ｆｅｂｒｕａｒｖ　２０１８．Ｖｏ／．３７．Ｎ０．２　ｌ２７　［Ｋｅｙｗｏｒｄｓ］Ｔｈｏｒａｃｉｃ　ａｏｒｔｉｃ　ｐａｔｈｏｌｏｇｉｅｓ；Ｏｎｅ—ｓｔａｇｅｄ　ｈｙｂｒｉｄ　ｐｒｏｃｅｄｕｒｅ；Ｓｔｅｎｔ—ｇｒａｆｔ　近二十年来，胸主动脉腔内修复术（ｔｈｏｒａｃｉｃ　ｅｎ—　ｄｏｖａｓｃｕｌａｒ　ａｏｒｔｉｃ　ｒｅｐａｉｒ，ＴＥＶＡＲ）广泛应用于治疗胸　察是否有内漏以及支架位置情况是否满意。术后　ＩＣＵ内控制动脉血压，完全清醒后拔出气管插管。　降主动脉病变，如主动脉夹层，主动脉假性动脉瘤，　主动脉溃疡，主动脉真性动脉瘤。近期和中期效果　（２）总共使用了２０根人工血管（Ｗ．Ｌ．Ｇｏｒｅ＆　Ａｓｓｏｃ．，ｌｎｃ．，Ｆｌａｇｓｔａｆｆ，ＡＺ，ＵＳＡ），２０个皿管塞　（Ｐ１４１６，Ｈｕａｙｉｓｈｅｎｇｊｉｅ　Ｃｏ．，Ｂｅｉｊｉｎｇ，Ｃｈｉｎａ），使用　了２２枚４种不同品牌的覆膜支架：６枚Ｚｅｎｉｔｈ　ＴＸ２　（Ｃｏｏｋ，Ｉｎｃ，Ｌｕｎｄｅｒｑｕｉｓｔ，Ｄｅｎｍａｒｋ），６枚Ｔａｌｅｎｔ　（Ｍｅｄｔｒｏｎｉｃ，Ｉｎｃ，Ｍｉｎｎｅａｐｏｌｉｓ，Ｍｉｎｎ），８枚Ｇｒｉｋｉｎ　（Ｇｒｉｋｉｎ　Ａｄｖａｎｃｅｄ　Ｍａｔｅｒｉａｌｓ　Ｃｏ，Ｌｔｄ，Ｂｅｉｊｉｎｇ，Ｃｈｉ－　证明其安全有效，创伤小恢复快。但是如果降主动　脉病变累及左侧锁骨下动脉，为了获得足够的近端　锚定区，势必要封堵住左侧锁骨下动脉，而覆盖左锁　骨下动脉则可能会导致严重并发症，如左上肢缺血，　大脑后循环缺血甚至脑梗塞。所以在封堵左锁骨下　动脉前对其重建尤为重要。　资料与方法　Ｈａ），２枚Ｈｅｒｃｕｌｅｓ（ＭｉｃｒｏＰｏｒｔ　Ｃｏ，Ｌｔｄ，Ｓｈａｎｇｈａｉ，　Ｃｈｉｎａ）。　３．随访情况出院前行胸腹主动脉ＣＴＡ，接着　１．病例选择选取我院２００９年４月至２０１４年　３个月，６个月，至每年一次ＣＴＡ检查。　８月，因降主动脉病变累及左锁骨下动脉于我院行　一４．统计学方法计量资料采取均数±标准差　期杂交手术患者２０例，其中男性１７例，女性３　的形式表示。计数资料以频数（率）表示。　例，年龄４９～７６岁，平均年龄（６８．８６±９．６２）岁。　其中Ｓｔａｎｆｏｒｄ　Ｂ型主动脉夹层１４例，主动脉真性动　脉瘤２例，主动脉假性动脉瘤２例，ＴＥＶＡＲ术后近　端内漏２例。１８例患有高血压病，４例合并冠心病，　７例合并糖尿病，患者临床资料见表１。　表１患者一般临床资料（面±ｓ，／／，）　项目　性别／（男性）　年龄／岁　Ｂ型夹层　数值　１７　６８．８６±９．６２　ｌ４　２　２　２　图Ｉ　主动脉弓ＣＴ图像降主动脉动脉瘤，累及远端主　动脉弓。为了获得足够的近端锚定区，重建了左侧锁　骨下动脉，６个月后的ＣＴ显示：转流血管通畅，左侧锁　骨下动脉近端封堵完全，覆膜支架的位置以及形态良好　真行动脉瘤　假性动脉瘤　ＴＥＶＡＲ术后内漏　高血压病　冠心病　糖尿病　Ｉ８　４　结果　１．住院期间住院期间未出现脑部缺血、截瘫　２．手术情况　（１）手术在杂交手术室进行，手　术团队由心外科医生，介入科医生，麻醉医生组成。　和肾功能衰竭。手术相关资料见表２，平均住院时　间７．５６ｄ，平均手术时间（４．１－４－１．２）ｈ，ｌ８例病变　被完全封堵，２例Ｓｔａｎｆｏｒｄ　Ｂ型主动脉夹层患者支架　置人术后造影显示近端内漏，近端再次置入一枚支　全麻气管插管后，双侧锁骨下横切口游离双侧腋动　脉，然后做两切口问的皮下隧道，游离右侧股动脉，　经股动脉置人股动脉鞘，全身肝素化１　ｍｇ／ｋｇ或　１２５　ＩＵ／ｋｇ。行人工血管和右侧腋动脉的端侧吻合，　然后将血管穿过胸前的皮下隧道，再将人工血管的　另一端与左侧腋动脉行端侧吻合，排气后开放。在　架后，造影剂渗漏较以前有所减少，但是少量内漏依　然存在，对２例患者密切随访观察。　２．随访期间对生存的患者进行随访２６～８７　个月，平均（５１．０－４－１８．１）个月。３个月随访时，２例　左侧腋动脉吻合口的的远心端预置一个荷包线，经　荷包处穿刺将血管塞（Ｐ１４１６，华医圣杰，北京）放　置在左锁骨下动脉起始处，然后造影观察人工血管　内漏的患者的内漏依然存在，人院行开胸手术，１例　支架远端新发破口接受了二次ＴＥＶＡＲ手术，随访　期间未发现转流血管狭窄，未发现上肢及脑部供血　不足等相关并发症，见图２。　是否通畅。再经股动脉置人覆膜支架，再次造影，观　１２８　心肺血管病杂志２０１８年２月第３７卷第２期Ｊｏｕｒｎａｌ　ｏｆ　Ｃａｒｄｉｏｖａｓｃｕｌａｒ＆Ｐｕｌｍｏｎａｒｙ　Ｄｉｓｅａｓｅｓ，Ｆｅｂｒｕａｒｙ　２０１　．　！　．　表２患者术后资料（互±ｓ）　项目　数值　手术时间／ｈ　４．１土１．２　住院时间／ｄ　７．５６±７．３ｌ　支架近端直径／ｍｍ　３５．５３±３．８２　支架长度／ｍｍ　ｌ８１．３３±２９．２１　随访时间／月　５１．０±１８．１　术后近端内漏　图２术后随访ＣＴＡ图像显示内漏位于主动　脉靠近左锁骨下动脉的大弯侧　讨论　Ｄａｋｅｓ等　于１９９４年首先报道了ＴＥＶＡＲ手　术，后来被广泛应用于胸降主动脉疾病的治疗，其创　伤小，恢复快，效果肯定。ＴＥＶＡＲ手术成功的关键　是需要近端有足够的锚定区，但对于病变累及左侧　锁骨下动脉的降主动脉病变，如果想实施ＴＥＶＡＲ　手术，势必要封堵左锁骨下动脉，造成左锁骨下动脉　缺血进而引起大脑后循环以及左上肢动脉缺血。临　床上也可以开胸行降主动脉术中支架置入合并左锁　骨下动脉转流，该术式要求深低温停循环，体外循　环，选择性脑灌注，因此死亡率，截瘫和脑卒中的发　生率较普通心脏手术高。“烟囱”技术也被用于治　疗该类疾病，近期效果满意，远期效果有待进一步　观察　。　先行头臂血管转流合并ＴＥＶＡＲ手术　作为一　种手术方式以获得足够的锚定区和减少上肢缺血以　及大脑后循环缺血，甚至脑梗。对于年轻、手术风险　低的患者，我们首先考虑开放手术　Ｊ。如果患者高　龄，合并症较多，开放手术风险大，这种微创，病死率　低的复合手术将被采用，它拓宽了腔内修复的适应　症，头臂血管转流刚开始主要用来治疗血管闭塞性　疾病，后来逐渐认识到其可以辅助治疗更多的胸主　动脉病变技术上容易，手术时间较短。避免了正中　开胸给患者带来的肺部相关并发症。潜在的优势还　包括：没有因主动脉吻合带来的手术出血，低温相关　的凝血障碍，停循环时间长带来的神经系统和腹腔　脏器的缺血。　在我们中心，复合手术病死率为４％　Ｊ，而涉及　到主动脉弓的开放手术死亡率则为６．２７％Ｌ６　Ｊ。　文献报道去分支组和“象鼻”组因肾功能衰竭　需要透析的比率分别为５．７％和３．８％　７　Ｊ本组患　者除了２个肌酐高于正常的之外，没有透析治疗的　患者，这和避免了深低温停循环带来的肾损害有着　密不可分的关系。文献报道杂交术后内漏的发生率　从７％～４２％不等＿８　。而本组患者，内漏的发生　率为１０％（ｎ＝２）。在第一次支架置入过程中，２例　夹层患者出现内漏，近端再次置入支架后内漏依然　存在，较以前有所减小，但在密切随访过程中，内漏　依然存在。且没有减小的趋势，而这两例患者的特　点是：破口较大，位于主动脉弓的大弯侧，这样支架　置入后会在主动脉弓部存在一定的成角而导致贴壁　不严。　许尚栋等　报道，随访期问内漏是ＴＥＶＡＲ术　后的主要死亡原因。基于我们的经验认为：Ｂ型主　动脉夹层破口位于靠近左锁骨下动脉的大弯侧时，　首先考虑开胸手术治疗，因为杂交内漏的几率会很　大。１例患者随访过程中出现腹部疼痛，主动脉　ＣＴＡ显示：降主动脉直径较以前有所增大，原支架　远端有一个新发的破口，血压经该破口流入主动脉　夹层的假腔，该血流导致降主动脉的继续扩张，该并　发症也被不少文献报道过　。我们在原支架的远　端再次置入了１枚支架，和原支架有２０ｒａｍ左右的　重叠，该患者破口被封堵完全，继而疼痛消失。　脊髓缺血是ＴＥＶＡＲ术后严重神经系统并发　症，欧洲的的一项注册研究表明脊髓缺血产生有以　下原因：封堵左锁骨下动脉后而没有重建期血供，合　并腹主动脉手术，３个以上覆膜支架置人。同时还　认为左锁骨下动脉的重建在保护脊髓方面起着非同　寻常的作用¨　。如果左锁骨下动脉需要覆盖，我们　常规用不同的方式（腋动脉一腋动脉人工血管转流　或烟囱技术）重建其血供，所以我们很少有脊髓缺　血的发生。　本组病例，我们在头臂血管转流时，我们用血管　塞封堵了左侧锁骨下动脉的近端。血管塞的置入既　避免了左锁骨下动脉的血流反流人降主动脉而导致　内漏，同时腋一腋动脉转流又有效地保护了左侧椎　动脉的血供。如果封堵了左侧锁骨下动脉而未行血　管重建，椎动脉血供受到影响，就会导致大脑后循环　的缺血甚至脑梗＿ｌ　。起初，我们只将该术式应用　于高龄患者，特别是那些有着各种合并症的患者。　用于年轻人会担心多年以后头臂血管会慢慢闭塞，　生　筮　！鲞筮　翅』　！　！　ｎａｒｙ　Ｄｉｓｅａｓｅｓ，Ｆｅｂｒｕａｒｙ　２０１８．Ｖ０１．３７．Ｎｏ．２　１２９　但是在随访过程中并未发现血管狭窄，闭塞等并发　ｒｅｖｉｅｗ　ａｎｄ　ｍｅｔａ－ｎａａｌｙｓｉｓ　ｏｆ　ｈｙｂｒｉｄ　ａｏｒｔｉｃ　ａｒｃｈ　Ｒｅｐｌａｃｅｍｅｎｔ．Ａｎｎ　症。我们推测对左锁骨下动脉近端塞子的置人有效　Ｃａｒｄｉｏｔｈｏｒａｃ　Ｓｕｒｇ　２０１３，２：２４７－２６０．　构成了转流血管两端的压力差，有利于转流血管的　［８］　Ｄｏｎｇ　ＺＨ，Ｆｕ　ＷＧ，Ｗａｎｇ　ＹＱ，ｅｔ　ａ１．Ｒｅｔｒｏｇｒａｄｅ　ｔｐｙｅ　Ａ　ａｏｒｔｉｃ　ｄｉｓｓｅｃｔｉｏｎ　ａｆｔｅｒ　ｅｎｄｏｖａｓｃｕｌａｒ　ｓｔｅｎｔ　ｒｇａｆｔ　ｐｌａｃｅｍｅｎｔ　ｆｏｒ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｏｆ　通畅。　ｔｙｐｅ　Ｂ　ｄｉｓｓｅｃｔｉｏｎ．Ｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎ，２００９，１　１９：７３５－７４１．　本研究有一定的局限性，这是一个回顾性研究，　［９］　Ｐａｌｍａ　ＪＨ，Ｄｅ　Ｓｏｕｚａ　ＪＡ，Ｒｏｄｒｉｇｕｅｓ　Ａｌｖｅｓ　ＣＭ，ｅｒ　ａ１．Ｓｅｌｆ－ｅｘ—　缺少和开胸手术的随机对比，尽管近期效果满意，但　ｐａｎｄａｂｌｅ　ａｏｒｔｉｃ　ｓｔｅｎｔ—ｒｇａｆｔｓ　ｆｏｒ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｏｆ　ｄｅｓｃｅｎｄｉｎｇ　ａｏｒｔｉｃ　ｄｉｓ—　是随访的时间不够长，样本量不够大。对与转流血　ｓｅｃｔｉｏｎｓ．Ａｎｎ　Ｔｈｏｒａｃ　Ｓｕｒｇ，２００２，７３：１１３８－１１４２．　管远期通畅性的评估以及覆膜支架位于弓部过多是　［１Ｏ］　ｏＬｔｆｉ　Ｓ，Ｃｌｏｕｇｈ　ＲＥ，Ａｌｉ　Ｔ，ｅｔ　ａ１．Ｈｙｂｒｉｄ　ｒｅｐａｉｒ　ｏｆ　ｃｏｍｐｌｅｘ　ｔｈｏ—　ｒａｃｉｃ　ａｏｒｔｉｃ　ａｒｃｈ　ｐａｔｈｏｌｏｇｙ：Ｌｏｎｇ—ｔｅｒｍ　ｏｕｔｃｏｍｅｓ　ｏｆ　ｅｘｔｒａ－ｎａａｔｏｍｉｃ　否会导致支架相关并发症的发生还需要大样本的长　ｂｙｐａｓｓ　ｇｒａｆｔｉｎｇ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｓｕｐｒａ—ａｏｒｔｉｃ　ｔｒｕｎｋ．Ｃａｒｄｉｏｖａｓｅ　Ｉｎｔｅｒｖ　Ｒａｄｉ—　期随访。　ｏｌ，２０１３，３６：４６－５５．　参考文献　［１１］　Ｓｈａｎｇ　Ｄ　Ｘ，Ｆａｎｇ　Ｊ　Ｈ，Ｊｉｎ　Ｆ　Ｙ，ｅｔ　ａ１．Ｅａｒｌｙ　ａｎｄ　ｍｉｄｔｅｒｍ　ｒｅｓｕｌｔｓ　ｏｆ　ｔｈｏｒａｃｉｃ　ｅｎｄｏｖａｓｃｕｌａｒ　ａｏｒｔｉｃ　ｒｅｐａｉｒ　ｏｆ　ｃｈｒｏｎｉｃ　ｔｙｐｅ　Ｂ　ａｏｒｔｉｃ　ｄｉｓ－　Ｄａｋｅ　ＭＤ，Ｍｉｌｌｅｒ　ＤＣ，Ｓｅｍｂａ　ＣＰ，ｅｔ　ａ１．Ｔｒａｎｓｌｕｍｉｎａｌ　ｐｌａｃｅｍｅｎｔ　ｓｅｃｔｉｏｎ．Ｊ　Ｔｈｏｒａｃ　Ｃａｒｄｉｏｖａｓｃ　Ｓｕｒｇ，２０１０，１３９）：１５４８－１５５３．　ｏｆ　ｅｎｄｏｖａｓｃｕｌａｒ　ｓｔｅｎｔ－－ｇｒａｆｔｓ　ｆｏｒ　ｔｈｅ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｏｆ　ｄｅｓｃｅｎｄｉｎｇ　ｔｈｏ．．　［１２］　Ｌｏｐｅｒａ　Ｊ，Ｐａｔｉｎｏ　ＪＨ，Ｕｒｂｉｎａ　Ｃ，ｅｔ　ａ１．Ｅｎｄｏｖａｓｅｕｌｒａ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｏｆ　ｒａｃｉｃ　ａｏｒｔｉｃ　ａｎｅｕｒｙｓｍｓ．Ｎ　Ｅｎｄ　Ｊ　Ｍｅｄ．１９９４，３３１：１７２９—１７３４．　ｃｏｍｐｌｉｃａｔｅｄ　ｔｙｐｅ－Ｂ　ａｏｒｔｉｃ　ｄｉｓｓｅｃｔｉｏｎ　ｗｉｈｔ　ｓｔｅｎｔ－ｒｇａｆｔｓ：ｍｉｄｔｅｒｍ　［２］　黄小勇，郭曦，韩晓峰，等．胸主动脉病变腔内修复术中“烟　ｒｅｓｕｌｔｓ．Ｊ　Ｖａｓｃ　Ｉｎｔｅｒｖ　Ｒａｄｉｏｌ，２００３，１４：１９５－２０３．　囱”技术的应用．心肺血管病杂志，２０１３，３２；４１１－４１３．　［１３］　Ｂｕｔｈ　Ｊ，Ｈａｒｒｉｓ　ＰＬ，Ｈｏｂｏ　Ｒ，ｅｔ　ａ１．Ｎｅｕｒｏｌｏｇｉｃ　ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ　ａｓ—　［３］　Ｋｕｒａｔａｎｉ　Ｔ，Ｓａｗａ　Ｙ：Ｃｕｒｒｅｎｔ　ｓｔｒａｔｅｇｙ　ｏｆ　ｅｎｄｏｖａｓｅｕｌａｒ　ａｏｒｔｉｃ　ｒｅ—　ｓｏｃｉａｔｅｄ　ｗｉｔｈ　ｅｎｄｏｖａｓｃｕｌｒａ　ｒｅｐａｉｒ　ｏｆ　ｔｈｏｒａｃｉｃ　ａｏｒｔｉｃ　ｐａｔｈｏｌｏｇｙ：ｉｎ－　ｐａｉｒ　ｏｆｒ　ｔｈｏｒａｃｉｃ　ａｏｒｔｉｃ　ａｎｅｕｒｙｓｍｓ．Ｇｅｎ　Ｔｈｏｒａｃ　Ｃａｒｄｉｏｖａｓｅ　Ｓｕｒｇ　ｃｉｄｅｎｃｅ　ａｎｄ　ｒｉｓｋ　ｆａｃｔｏｒｓ．Ａ　ｓｔｕｄｙ　ｆｒｏｍ　ｔｈｅ　Ｅｕｒｏｐｅａｎ　Ｃｏｉｌａｂｏｒａｔｏｒｓ　２０１０，５８：３９３－３９８．　ｏｎ　Ｓｔｅｎｔ／Ｇｒｆａｔ　Ｔｅｃｈｎｉｑｕｅｓ　ｆｏｒ　Ａｏｒｔｉｃ　Ａｎｅｕｒｙｓｍ　Ｒｅｐａｉｒ　［４］　贡鸣，张宏家，孙立忠，等．左颈总动脉至左锁骨下动脉转流　（ＥＵＲＯＳＴＡＲ）ｒｅｇｉｓｔｒｙ．Ｊ　Ｖａｓｃ　Ｓｕｒｇ，２００７，４６：１１０３—１１１０．　加支架“象鼻”术治疗复杂Ｓｔａｎｆｏｒｄ　Ｂ型主动脉夹层．心肺血　［１４］　Ｃｈｕｎｇ　Ｊ，Ｋａｓｉｒａｊａｎ　Ｋ，Ｖｅｅｒａｓｗａｍｙ　ＲＫ，ｅｔ　ａ１．Ｌｅｆｔ　ｓｕｂｃｌａｖｉｎａ　管病杂志，２０１２，３１：５０６－５０８．　ａｒｔｅｒｙ　ｃｏｖｅｒａｇｅ　ｄｕｒｉｎｇ　ｔｈｏｒａｃｉｃ　ｅｎｄｏｖａｓｃｕｌａｒ　ａｏｒｔｉｃ　ｒｅｐａｉｒ　ａｎｄ　ｉｒｓｋ　［５］　任长伟，郭曦，阳晟，等．主动脉覆膜支架置人并头壁血管转　ｏｆ　ｐｅｒｉｏｐｅｒａｔｉｖｅ　ｓｔｒｏｋｅ　ｏｒ　ｄｅａｔｈ．Ｊ　Ｖａｓｃ　Ｓｕｒｇ，２０１　ｉ，５４：９７９—　流术治疗累及远端主动脉弓的胸降主动脉病变．中华胸心血　９８４．　管外科杂志，２０１６，３２：７２８￣３０．　［１５］　Ｍａｎｎｉｎｅｎ　Ｈ，Ｔｕｌｌａ　Ｈ，Ｖａｎｎｉｎｅｎ　Ｒ，ｅｔ　ａ１．Ｅｎｄａｎｇｅｒｅｄ　ｃｅｒｅｂｒｌａ　［６］　Ｌｉ—Ｚｈｏｎｇ　Ｓｕｎ，Ｗｅｉ－Ｇｕｏ　Ｍａ，Ｊｕｎ—Ｍｉｎｇ　Ｚｈ，ｅｔ　ａ１．Ｓｕｎ’ｓ　ｐｒｏｃｅｄｕｒｅ　ｂｌｏｏｄ　ｓｕｐｐｌｙ　ａｆｔｅｒ　ｃｌｏｓｕｒｅ　ｏｆ　ｌｅｆｔ　ｓｕｂｃｌａｖｉｎａ　ａｒｔｅｒｙ：ｐｏｓｔｍｏｒｔｅｍ　ｏｆｒ　ｃｈｒｏｎｉｃ　ｔｙｐｅ　Ａ　ａｏｒｔｉｃ　ｄｉｓｓｅｃｔｉｏｎ：ｔｏｔａｌ　ａｒｃｈ　ｒｅｐｌａｃｅｍｅｎｔ　ｕｓｉｎｇ　ａ　ａｎｄ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｉｍａｇｉｎｇ　ｓｔｕｄｉｅｓ．Ａｎｎ　Ｔｈｏｒａｃ　Ｓｕｒｇ，２００８，８５：１２０－　ｔｅｔｒａｆｕｒｃａｔｅ　ｗｉｔｈ　ｓｔｅｎｔｅｄ　ｅｌｅｐｈａｎｔ　ｔｒｕｎｋ　ｉｍｐｌａｎｔａｔｉｏｎ．Ａｎｎ　】２５．　Ｃａｒｄｉｏｔｈｏｒａｅ　Ｓｕｒｇ，２０１３，２：６６５－６６６．　［７］　Ｋｏｎｓｔａｎｔｉｎｏｓ　Ｇ．Ｍ，Ｓｐｙｆｉｄｏｎ　Ｎ．Ｍ，Ｆｏｔｉｓ　Ｍ，ｅｔ　ａ１．Ａ　ｓｙｓｔｅｍａｔｉｃ　（２０１７－０８－２７收稿）　读者·作者·编者　《心肺血　管病杂志》作者网上投稿说明　一、如何注册并申请成为本刊作者　１、在浏览器中输入ｈｔｔｐ：／／ｗｗｗ．ｘｆｘｚ．ｃｂｐｔ．ｃｎｋｉ．ｎｅｔ，点击“作者投稿系统”；２、网站注册（如果您还没有帐号，请注册帐号，请　您记住您的登录名及密码）；３、填写个人信息，请务必填写作者的正确联系方式，作者单位等信息；４、成功申请成为本刊作者。　二、如何给本刊投稿　１、首次投稿需先注册成为本刊作者；２、在浏览器中输入ｈｔｔｐ：／／ｗｗｗ．ｘｆｘｚ．ｃｂｐｔ．ｃｎｋｉ．ｎｅｔ，点击“作者投稿系统”；３、输入“用　户名”及“密码”，点击“登录”，登录成功后点击“导航式投稿（推荐）”；４、按照稿约及要求，一步步填写相应的稿件信息，上传　ｗｏｒｄ版本的稿件附件，最后点击“确认投稿”。　请注意：相同作者相同标题稿件不能重复提交。如出现此情况，请与编辑部联系删除您的已投同名稿件。　本刊编辑部