委托方(以下简称“甲方”)：________法定代表人：________职务：________营业执照号：________地址：________
受托方(以下简称“乙方”)：________法定代表人：________职务：________营业执照号：________地址：________
根据法律规定，甲方委托乙方代为办理名称为_________的专利申请：
一、委托事项：
1、发明创造类型：□发明专利□实用新型专利□外观设计专利
2、授权乙方办理：□申请、审批、批复程序中的有关事宜□异议程序中的有关事宜□无效程序中的有关事宜□
二、其他有关事项
1、申请代理费_________元，实审代理费_________元，申请代理加急费：_________元，其它费用_________元。
2、代收款项：实用新型申请费□_________元;发明申请费□_________元;外观设计申请费□_________元;实质审查费□_________元;公布费□_________元。
3、代理费、代收费合计：_________元。
4、交款方式和期限：交款方式为现金支付(支票、转账)，于__________月_____日前交付。