委托人：______________
受委托人姓名：______________性别：_______职务：______________工作单位：______________电话：______________
受委托人姓名：______________性别：_______职务：______________工作单位：______________电话：______________
现委托上列受委托人在我(单位)与_______因(工伤认定、劳动能力鉴定)纠纷一案中，作为我方的委托代理人。
代理人_______的代理权限为：(代为申请工伤认定事宜;代为申请劳动能力鉴定事宜;代为承认、放弃、变更、增加工伤申请、劳动能力鉴定请求，进行和解、调解，代收法律文书)等。
代理人_______的代理权限为：(代为申请工伤认定事宜
;代为申请劳动能力鉴定事宜;代为承认、放弃、变更、增加工伤申请、劳动能力鉴定请求，进行和解、调解，代收法律文书)等。
委托人：______________(签章)
受委托人：______________(签章)
_______年____月____日