宫腔镜电切术联合孕激素治疗早期子宫内膜癌对患者生育功能的影响重点

・论著・宫腔镜电切术联合孕激素治疗早期子宫内膜癌对患者生育功能的影响胡春艳田燕妮刘晨贾亮刘添娣【摘要】目的探讨官腔镜电切术联合口服孕激素及宫内放置左炔诺孕酮宫内缓释系统（ＬＮＧ－ＩＵＳ）治疗早期子宫内膜癌的效果及可行性。方法２０１０年９月ｌＥｔ至２０１２年８月３０日间西北妇女儿童医院妇科病例２２例根据时间分组，均实施官腔镜电切术，术后孕激素组单纯口服甲地孕酮片，ＬＮＧ－ＩＵＳ组单纯宫内放置ＬＮＧ－ＩＵＳ，联合组同时口服用药和官内置药，观察３组患者缓解、复发、妊娠、不良反应等情况。结果３组患者完全缓解、无效、复发、妊娠和不良反应比较差异无统计学意义（ｘ２＝１．０２７，Ｐ均＞Ｏ．０５）。孕激素组、ＬＮＧ．ＩＵＳ组和联合组缓解时间分别为（１０．８±２．１）、（１０．５士１．８）、（９．５±１．８）个月，差异有统计学意义（，＝６．９４４，Ｐ＜０．０１），两两比较联合组缓解时间均短于另两组（￡值分别为２．６７９，２．１９０，Ｐ均＜Ｏ．０５）；妊娠时间分别为（１９．８±６．３）、（１８．４＋５．８）、（１５．２±５．３），差异有统计学意义（，＝５．１４３，Ｐ＜０．０１），两两比较联合组显著短于另两组（ｔ＝３．１９４，Ｐ＜０．０１，ｔ＝２．３００，Ｐ＜０．０５）。结论宫腔镜电切术联合口服孕激素及宫内放置ＬＮＧ－ＩＵＳ对于早期子宫内膜癌治疗具有有效性、可行性和安全性，但应注意治疗适应证。【关键词】官腔镜电切术；孕激素；早期癌症；生育功能基金项目：陕西省科学技术研究发展计划项目（２０１４ＳＰ２．０６）子宫内膜癌为临床常见的一类妇科恶性肿瘤，愿意；（２）有不规则阴道流血症状，且术后病理诊断临床发病率约为各类妇科恶性肿瘤发病的２０％～均为子宫内膜样高分化腺癌；（３）经ＭＲ／诊断病变３０％，且近年来发病率有逐年上升、和低龄化发病的无宫颈受累或肌层浸润，亦未发现子宫外病灶；（４）趋势¨Ｊ。统计数据显示，美国的子宫内膜癌患者中血清ＣＡｌ２５＜３５ｋＵ／Ｌ；（５）实验室检查孕激素受体约有３．５％以上尚无生育史心Ｊ。很多子宫内膜癌患（ＰＲ）为阳性；（６）排除肝肾功能异常、有药物治疗者仍保有生育要求，这也对临床治疗提出了更高的禁忌、依从性差未完成随访病例。患者年龄２５—３９要求。近几年来，国内外已有联合应用官腔镜电切岁，平均（３３．２±６．１）岁，均为女性。患者体质量最术和口服孕激素治疗子宫内膜癌的试验报道旧Ｊ，结低５０．２ｋｇ，最高６８．３ｋｇ，平均（５９．２±８．３）ｋｇ，ＢＭＩ果显示对于保留患者生育功能具有积极意义，但类数据显示无肥胖患者。患者中有生育史者６例，但似报道及研究病例数均较少。而宫腔镜术后结合应都仍有保留生育能力要求，尚未生育者１６例。患者用孕激素与左炔诺孕酮宫内缓释系统（ＬＮＧ—ＩＵＳ）治根据人院时间分组：２０１０年９月至２０１１年３月病例疗的报道目前尚未见。我院联合应用宫腔镜电切６例为孕激素组，平均年龄（３２．８１６．４）岁，平均体质术、口服高效孕激素和宫内放置ＬＮＧ．ＩＵＳ治疗早期量（５９．６±７．８）ｋｇ；２０１１年４月至１２月病例６例为子宫内膜癌并取得良好收效，现将试验内容报道ＬＮＧ—ＩＵＳ组，平均年龄（３３．３±５．９）岁，平均体质量如下。（５８．８±７．２）ｋｇ；２０１２年１—８月病例１０例纳入联合资料与方法组，平均年龄（３３．５±６．２）岁，平均体质量（５９．３±８．０）ｋｇ。３组患者基本资料比较差异均无统计学一、一般资料意义（Ｐ均＞０．０５），具有可比性。选取２０１０年９月１日至２０１２年８月３０日问二、方法西北妇女儿童医院妇科病例２２例为研究对象。纳１．治疗方法：全部受试病例均主观同意实施官入标准：（１）患者年龄＜４０岁，均未产或仍保有生育腔镜电切术治疗。静脉全身麻醉，扩宫棒１０—１２号实施宫颈扩张，膨宫液为浓度０．９％氯化钠溶液，膨ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１００８・６３１５．２０１６．０４．０１３宫压力维持在７０ｍｍＨｇ（１ｍｍＨｇ＝０．１３３ｋＰａ）。１０作者单位：７１００６１西安，西北妇女儿童医院妇科ｍｍ电切镜导人，将子宫内膜病灶以及其下３ｍｍ深万方数据史国堡盒蝤压垫！！生垒旦筮丝鲞筮璺期￡鱼堡皇！丛鲤塑堕丛￡ｈｉ塑，叁Ｐ至！！Ｑ！！：！尘：！！：盟！：璺子宫浅肌层电切除，切除组织取出送病理检验。提高膨宫压力确定病灶切除干净，再降低膨宫压力检查无出血后，退出官腔镜并排出膨宫液。（１）孕激素组术后甲地孕酮片，行周期性治疗３－６个月，剂量每次１６０ｍｇ，每日１次。（２）ＬＮＧ—ＩＵＳ组术后７ｄ内于宫内放置ＬＮＧ—ＩＵＳ，约５２ｍｇ，留置时间１２个月。（３）联合组于术后联合应用口服孕激素及宫内放置ＬＮＧ．ＩＵＳ，具体用药量和时间与另两组相同。２．观察指标：全部病例均随访３年以上，无失访。ＬＮＧ—ＩＵＳ组和联合组患者每月到院复查一次，观察ＬＮＧ—ＩＵＳ位置，如有异常行复位处理，３个月后每间隔３个月官腔镜复查１次；孕激素组每３个月宫腔镜复查１次。术后１年复查如患者的相关症状完全缓解，可鼓励其妊娠。记录３组患者的缓解、复发、妊娠及不良反应等。对患者的缓解情况采用４级划分：完全缓解，病变完全消失且未查出有癌变组织或不典型增生组织；部分缓解，病理检查为不典型增生；无效，治疗后复查病变未见好转或病变仍存在；复发，治疗后已评价为完全缓解的患者再次出现病变的。三、统计学方法符合正态分布的计量资料以菇±ｓ表示，多组间比较采用方差分析，两两比较采用ｔ检验，计数数据采用Ｘ２检验。Ｐ＜０。０５为差异有统计学意义。结果１．３组患者治疗后缓解情况比较：见表１。２．３组患者妊娠及不良反应发生情况比较：见表２。３．３组患者缓解时间和妊娠时间比较：见表３。表１３组患者治疗后缓解情况比较（例）组别例数完全缓解部分缓解无效复发孕激素组６５１００ＬＮＧ．ＩＵＳ组６６０００联合组１０９１００ｘ２值１．０２７Ｐ值＞Ｏ．０５讨论子宫内膜癌的发病多见于绝经后女性，但随着社会节奏和生活方式的改变，临床发现该病的发病越来越呈现年轻化的趋判４｜。有统计显示在所有子宫内膜癌发病女性中，４０岁以下女性占比可达万方数据３％～１４％¨Ｊ，而这部分女性又大多有保留生育功能的愿望，给宫腔镜手术治疗带来了新的要求。传统的全子宫切除结合双附件切除术、盆腹腔冲洗细胞学检查、腹膜后淋巴结切除术，尽管能够最大限度的减少复发，达到清除病灶的目的，但也同时剥夺了患者的生育能力，给患者造成痛苦，影响术后生活质量。随着前瞻性试验的不断增多，采用孕激素治疗对于有生育愿望的患者保留生育功能具有有效性和可行性。曾敏对２０例早期子宫内膜癌病例进行了研究，均行宫腔镜电切术联合孕激素治疗，术后随访２年，仅１例复发病例，１１例患者成功妊娠∞ｏ。罗敏对较少病例进行研究，具体分析了５例受试者完全缓解和部分缓解时间，并对患者的妊娠方式及妊娠结局进行了跟踪随访，结果显示５例中自然受孕２例，均足月剖腹分娩，１例行促排卵结合人工授精，足月剖腹分娩，２例体外受精结合胚胎移植，其中１例足月剖腹分娩，另１例妊娠不成功，５例中无１例复发‘７ｌ。ＬＮＧ．ＩＵＳ为一种高效的宫内节育器，广泛用于国内外女性避孕，其用于子宫相关疾病的临床治疗中，主要起到抑制子宫内膜增生作用，对子宫内膜雌孕激素受体的表达也具有一定的调节作用¨１。相比于口服用药的血液作用，ＬＮＧ—ＩＵＳ的主要作用机制是通过药物的局部释放，经由淋巴和血液等多途径尽快到达子宫周围组织并发挥作用，药效作用快，对病灶的作用效果好。李改玲报道应用ＬＮＧ—ＩＵＳ治疗子宫内膜异位症，证实其疗效确切，续用率和满意度都较高一Ｊ。．以往报道尽管已有关于官腔镜电切术联合孕激素治疗早期子宫内膜癌的研究，但数量较少，而且西北地区几乎没有类似的研究。另一方面，尚未发现有报道尝试联合应用口服孕激素和宫内放置ＬＮＧ—ＩＵＳ。本研究作为西北妇女儿童医院的一项重要研究课题，其创新之处就在于宫腔镜电切术后，联合应用口服孕激素及宫内放置ＬＮＧ—ＩＵＳ治疗。孕激素可对子宫内膜直接产生药理作用，促进子宫内膜生长过程的改变，加速癌细胞凋亡，从而抑制癌细胞生长增殖，达到有效的抑癌作用¨０｜。应用孕激素配合宫腔镜电切术，相比于传统的全切除手术，既有利于保留患者子宫组织的完整性，减少丧失生育能力的风险，同时还有利于抑制病灶周围组织的增生、病变和复发，达到治疗目的。而单纯口服孕激素用药，由于药物通过血液渗透最终达到病灶范围，一方面起效时间长，另一方面药物扩散较广泛，表２３组患者妊娠及不良反应发生情况比较（例）ｘ２值Ｏ．６２７２．１０２３．１６１Ｐ值＞０．０５＞Ｏ．０５＞Ｏ．０５表３３组患者缓解时间和妊娠时间比较（月，－ｘ±ｓ）化检验血清ＣＡｌ２５为正常水平或较低；无宫颈受累或肌层浸润。另外，治疗前应向患者详细说明可能存在的风险，术后治疗定期随访，及时了解患者的病情改善及变化情况，一旦出现复发，应立即实施根治性手术。当然，一旦患者完成生育，应建议患者尽快实施根治性手术，以提高患者自身健康和安全性。注：与联合组比较，ａｔ＝２．６７９，６ｔ＝２．１９０，ｅｔ＝２．３００，Ｐ＜０．０５；。ｔ＝３．１９４，Ｐ＜Ｏ．０１）参考文献到达病灶组织的量减少，因而疗效缓慢。单纯的宫［１］张文波，燕．子宫内膜腺癌组织及血清中微小ＲＮＡ研究进展［Ｊ］．中国医药，２０１５，１０（１）：１３６－１３８．ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．内放置ＬＮＧ．ＩＵＳ，尽管可在局部范围内促进药物的ｉｓｓｎ．１６７３．４７７７．２０１５．０１．０３５．快速扩散与吸收，更高效的对病灶范围产生作用，但［２］李春梅，罗颖，毛邱娴，等．宫腔镜电切术联合孕激素对早期子官内膜癌保留生育功能治疗８例分析［Ｊ］．实用妇产科杂作用时间短，持久性差。联合口服用药和宫内用药，志，２０１３，２９（３）：２２４．２２６．ＤＯＩ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００３—则大大的解决了单一用药方式的局限性，有可能达６９４６．２０１３．０３．０２３．到更好的作用效果。［３］ＣａｏＫ，ＧａｏＭ，ＳｕｎＹＳ，ｅｔａ１．ＡｐｐａｒｅｎｔｄｉｆｆｕｓｉｏｎｃｏｅｆｆｉｃｉｅｎｔｏｆｄｉｆｆｕｓｉｏｎｗｅｉｇｈｔｅｄＭＲＩｉｎｅｎｄｏｍｅｔｒｉａｌｃａｒｃｉｎｏｍａ・Ｒｅｌａｔｉｏｍｈｉｔｂｗｉｔｈ本组研究在前瞻性分组研究后发现，由于研究ｌｏｃａｌｉｎｖａｓｉｖｅｎｅｓｓ［Ｊ］．ＥｕｒＪＲａｄｉｏｌ，２０１２，８１（８）：１９２６－３０．ｄｏｉ：数量相对较少，３组患者在治疗后的完全缓解率、复１０．１０１６／ｊ．ｅｊｒａｄ．２０１１．０４．０１９．发率、妊娠率方面比较差异均无统计学意义，但从数［４］王志启，王建六．年轻未生育妇女子宫内膜癌保留生育功能的治疗［Ｊ］．实用妇产科杂志，２０１２，２８（７）：５２１．５２３．ＤＯＩ：据上来看，联合组患者的缓解情况相对要优于另两１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００３—６９４６．２０１２．０７．００４．组。选择另一个维度，从时间上来考量，发现联合组［５］毛愉燕，谢幸，吕卫国，等．早期子宫内膜癌保守治疗成功并患者的平均缓解时间和平均妊娠时间均显著早于另完成生育后的处理探讨［Ｊ］．中华妇产科杂志，２０１２，４７（１２）：９３４—９３５．ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．０５２９・５６７ｘ．２０１２．１２．０１３．两组，证实了联合用药后对于患者病情治疗的起效［６］曾敏．官腔镜电切术联合孕激素对早期子宫内膜癌患者生育更快、效果更明确。另外，３组患者不良反应比较差功能的影响［Ｊ］．中国医药指南，２０１４，（３６）：１２３—１２４．［７］罗敏．官腔镜电切术联合孕激素治疗早期子宫内膜癌患者５异无统计学意义，说明联合用药安全性较好，有应用例临床分析［Ｊ］．齐齐哈尔医学院学报，２０１５，（１３）：１９０２－的可行性。全部患者完成手术后均进行为期３年以１９０３．上的随访，１０例患者中２例在术后２年时间再次诊［８］ＧｉｕｓｅｐｐｅＬａｕｒｅｌｌｉ，ＧｉｏｖａｎｎｉＤｉＶａｇｎｏ，ＣｏｎｏＳｃａｆｆａ，ｅｔａ１．Ｃｏｎｓｅｒｖａｔｉｖｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｅａｒｌｙｅｎｄｏｍｅｔｒｉａｌｃａｎｃｅｒ：Ｐｒｅｌｉｍｉｎａｒｙ断子宫内膜癌，切除子宫，其中ｌ例为未妊娠，ｌ例ｒｅｓｕｌｔｓｏｆａｐｉｂｔｓｔｕｄｙ［Ｊ］，ＧｙｎｅｃｏｌＯｎｃｏｌ，２０１１，１２０（１）：４３舶．为完成生育后治疗。其余患者随访期间无病情［９］李改玲，史惠蓉，任芳，等．ＬＮＧ—ＩＵＳ治疗子宫内膜异位症术后的临床观察［Ｊ］．国际妇产科学杂志，２０１１，３８（６）：５７５—５７７，进展。５８７，ＤＯＩ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７４・１８７０．２０１１．０６．０２９．总之，官腔镜电切术联合口服孕激素及宫内放［１０］汪丽萍，乔娟，李海叶，等．１６例早期子宫内膜癌患者保留生置ＬＮＧ—ＩＵＳ对于早期子宫内膜癌治疗具有有效性、育功能的疗效观察［Ｊ］．临床肿瘤学杂志，２０１４，０２：１６４—１６７．［１１］杨秀梅．早期子宫内膜癌保留生育功能的治疗探讨［Ｊ］．中国可行性和安全性。但值得注意的是，临床对于保留医药指南，２０１３，０４：２２４—２２５．生育功能的子宫内膜癌病例，应严格遵循治疗的适应证【１１｜：患者年龄应低于４０岁且有强烈的保留生（收稿日期：２０１６—０１—１０）（本文编辑：李霞）育功能的愿望；病理学确诊为子宫内膜腺癌或子宫内膜腺肌癌且高分化；患者临床分期早；ＰＲ阳性；生万方数据