(一)申请人的基本情况，包括:公民的姓名、性别、年龄、身份证号码、工作单位、住所、邮政编码;法人或者其他组织的名称、住所、邮政编码和法定代表人或者主要负责人的姓名、职务;
(二)被申请人的名称;
(三)行政复议请求、申请行政复议的主要事实和理由;
(四)申请人的签名或者盖章;
(五)申请行政复议的日期。
范文如下：
申请人:__________________申请行政复议的公民、法人或其他组织的姓名或名称
法定代表人:______________申请复议的法人或其他组织的法定代表人姓名
被申请人:_________________作出具体行政行为的行政机关名称
第三人:____________________争议另一方的公民、法人或其他组织的姓名或名称
法定代表人:___________________争议另一方法人或其他组织的法定代表人姓名
申请人因不服被申请人作出的(具体行政行为名称，请注明文件的名称及文号)，现提出行政复议申请。
申请人的请求:_____________________________(如撤消原具体行政行为)
申请行政复议的事实和理由:____________________________
此致
___________
申请人签名或盖章
_________年________月________日
法律依据：
《中华人民共和国行政复议法实施条例》
第十 申请人书面申请行政复议的，可以采取当面递交、邮寄或者传真等方式提出行政复议申请。
有条件的行政复议机构可以接受以电子邮件形式提出的行政复议申请。
第十九条 申请人书面申请行政复议的，应当在行政复议申请书中载明下列事项：
（一）申请人的基本情况，包括：公民的姓名、性别、年龄、身份证号码、工作单位、住所、邮政编码；法人或者其他组织的名称、住所、邮政编码和法定代表人或者主要负责人的姓名、职务；
（二）被申请人的名称；
（三）行政复议请求、申请行政复议的主要事实和理由；
（四）申请人的签名或者盖章；
（五）申请行政复议的日期。
第二十条 申请人口头申请行政复议的，行政复议机构应当依照本条例第十九条规定的事项，当场制作行政复议申请笔录交申请人核对或者向申请人宣读，并由申请人签字确认。
第二十一条 有下列情形之一的，申请人应当提供证明材料：
（一）认为被申请人不履行法定职责的，提供曾经要求被申请人履行法定职责而被申请人未履行的证明材料；
（二）申请行政复议时一并提出行政赔偿请求的，提供受具体行政行为侵害而造成损害的证明材料；
（三）法律、法规规定需要申请人提供证据材料的其他情形。