申请人：______________，……。
……
被申请人：______________，……。
……
(以上写明申请人、被申请人及其代理人的姓名或者名称等基本信息)
申请人_______________于_____________年__________月__________日向本院提出支付令申请。本院于_____________年__________月__________日受理后，经审查认为，……(写明申请不成立的理由)。
依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百一十六条第一款、《最高人民关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第四百三十条规定，裁定如下：_________________
驳回_______________的支付令申请。
本裁定为终审裁定。
审判员_______________
_____________年__________月__________日