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. 姓 名： 年 龄：51岁 住 址：*** 出生日期：1966-03 工作单位：暂无 详细地址：*** 联 系 人： 入院日期：2021-3-5 病史申诉者：本人 过敏史〔—〕
性 别：女 民 族：汉族 婚 姻：已婚 证件：41 职 业：农民 联系：- 关 系：配偶 病历完成日期：2021-3-5 可靠程度：可靠 入 院 记 录
主诉：头晕、头痛、肢体无力三月余加重一周
现病史：三月前患者无明显诱因出现头昏病症，持续时间短，可自行缓解，与体位变化呈明显相关，无恶心、呕吐，无黑曚、意识障碍，无视物模糊、视物旋转等病症，未引起重视，未予特殊处理，病症时有发作。一周前无明显诱因上诉病症加重，无头痛、恶心、呕吐，无视物旋转、耳鸣，无黑曚、晕厥等病症，在当地诊所给予输液治疗〔具体用药剂量不详〕，效果欠佳。今为求进一步诊治，遂来我院，门诊拟“脑动脉供血缺乏〞收入我院。患者自发病以来，神志清，精神差，食欲减退，眠差，易惊醒，大小便尚可，体重无明显减轻。
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既往史：平素体质一般，否认“糖尿病、冠心病〞等慢性病史；否认“肝炎、结核〞等传染性病史；无手术、外伤史，无输血、献血史，否认有食物药物过敏史，预防接种史随社会正规进展。
个人史：生于本地，无长期外地居住史，无不良嗜好。
月经史：初潮年龄：15岁，行经天数：4-5天，间隔天数：28-30天，经量中等，色暗红，无痛经史，46岁闭经。
婚育史：适龄结婚，爱人及子女身体安康，家庭关系和睦。 家族史：父母均体健，否认家族遗传性及传染性疾病史。 体 格 检 查
T 36.8℃ P 70次/分 R 20次/分BP 130/85mmHg
发育正常，营养良好，神志清醒，精神差，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒X，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。双肺触诊语颤正常，无胸膜摩擦感。两肺叩诊清音，无浊音及实变。两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心界无扩大，心率70次/分，心音有力，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部隆起，无腹壁静脉曲X，未见肠型及蠕动波。未触及明显包块， 肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。肛门及外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形，
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活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。
专科检查
神志清醒，精神差，两眼各方向运动充分，两侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，直接间接对光反射灵敏，可引出水平方向慢相眼震。余颅神经、感觉系统、运动系统检查无异常。颈软，克尼格氏征〔-〕布鲁金斯基征〔-〕双侧巴彬斯基征〔-〕。
辅 助 检 查
颈椎片示：颈椎骨质增生；腹部彩超示：1.双乳增生；2.双肾小结石；3.宫腔积液；4.节育器下移；心电图示：窦性心律，心电轴正常；经颅多普勒：所测颅内局部动脉血管血流速度减慢。
初步诊断：脑动脉供血缺乏 医师：
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2021-3-5 16:00 首次病程记录
患者陈 ，女，51岁，以“头晕、头痛、肢体无力三月余加重一周〞为主诉入院。三月前患者无明显诱因出现头昏病症，持续时间短，可自行缓解，与体位变化呈明显相关，无恶心、呕吐，无黑曚、意识障碍，无视物模糊、视物旋转等病症，未引起重视，未予特殊处理，病症时有发作。一周前无明显诱因上诉病症加重，无头痛、恶心、呕吐，无视物旋转、耳鸣，无黑曚、晕厥等病症，在当地诊所给予输液治疗〔具体用药剂量不详〕，效果欠佳。今为求进一步诊治，遂来我院，门诊拟“脑动脉供血缺乏〞收入入院。患者自发病以来，神志清，精神差，食欲减退，眠差，易惊醒，大小便尚可，体重无明显减轻。查体：T 36.8℃ P 70次/分 R 20次/分BP 130/85mmHg发育正常，营养良好，神志清醒，精神差，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒X，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。双肺触诊语颤正常，无胸膜摩擦感。两肺叩诊清音，无浊音及实变。两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心界无扩大，心率70次/分，心音有力，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部隆起，无腹壁静脉曲X，未见肠型及蠕动波。未触及明
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显包块，肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。肛门及外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：颈椎片示：颈椎骨质增生；腹部彩超示：1.双乳增生；2.双肾小结石；3.宫腔积液；4.节育器下移；心电图示：窦性心律，心电轴正常；经颅多普勒：所测颅内局部动脉血管血流速度减慢。初步诊断：脑动脉供血缺乏。诊断依据：主诉、现病史及专科检查；见以上辅助检查。诊疗方案：患者入院后积极完善各项相关检查；治疗上给予扩X血管药物应用、改善脑部供血供氧；中成药运用：活血化瘀；以及对症支持治疗。
医师： 2021-3-6 8:30
今日查房，患者自述头晕、头痛病症有所减轻，四肢乏力、麻木病症稍有改善，偶有恶心，眼睛已能睁开，头部蒙痛，位于枕部，眩晕呈阵发性，每次发作持续2-4分钟。查体：神志清，精神欠佳，饮食尚可，眠差，二便正常。心肺功能正常，肝脾肋下未触及，肠鸣音可。今日治疗继续按原方案执行。
医师： 2021-3-8 9:30
今日查房，患者自述头晕、头痛病症较前有所缓解，四肢乏力、麻木病症较前减轻。查体：神清，精神一般，饮食尚可，眠差，二便正常。心 肺功能正常，肝脾肋下未触及，肠鸣音可。今日治疗暂无更改。 医师： 2021-3-10 8：00
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今日查房患者诉患者自述头晕，头痛病症根本消失，恶心、呕吐消失。查体：神志清，精神尚可，饮食、睡眠尚可，二便正常。心肺功能正常，肠鸣音可。今日给予复查：GLU：5.46mmol/L，CHO 5.91mmol/L,TG 1.56mmol/L；经颅多普勒：所测颅内局部动脉血管血流减慢；患者病情已根本稳定，今日治疗暂无更改。
医师： 2021-3-12 9:30
今日查房，见患者一般情况可，患者自述头晕，头痛，四肢乏力、麻木病症根本消失，查体：神志清，精神可，饮食、睡眠可，二便正常。心肺功能正常，肝脾肋下未触及，肠鸣音可。患者要求出院，院外继续稳固治疗，准其出院，告知出院考前须知，已给予办理。
医师：
出院记录
： 入院日期：2021-3-5
性别：女 出院日期：2021-3-12 年龄：51岁 住院天数： 7天
入院情况：患者陈 ，女，51岁，以“头晕、头痛、肢体无力三月余
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加重一周〞为主诉入院。三月前患者无明显诱因出现头昏病症，持续时间短，可自行缓解，与体位变化呈明显相关，无恶心、呕吐，无黑曚、意识障碍，无视物模糊、视物旋转等病症，未引起重视，未予特殊处理，病症时有发作。一周前无明显诱因上诉病症加重，无头痛、恶心、呕吐，无视物旋转、耳鸣，无黑曚、晕厥等病症，在当地诊所给予输液治疗〔具体用药剂量不详〕，效果欠佳。今为求进一步诊治，遂来我院，门诊拟“脑动脉供血缺乏〞收入入院。患者自发病以来，神志清，精神差，食欲减退，眠差，易惊醒，大小便尚可，体重无明显减轻。辅助检查：颈椎片示：颈椎骨质增生；腹部彩超示：1.双乳增生；2.双肾小结石；3.宫腔积液；4.节育器下移；心电图示：窦性心律，心电轴正常；经颅多普勒：所测颅内局部动脉血管血流速度减慢。 入院诊断：脑动脉供血缺乏
诊疗经过：患者入院后积极完善各项相关检查；治疗上给予扩X血管药物应用、改善脑部供血供氧；中成药运用：活血化瘀；以及对症支持等综合治疗后，现患者临床病症明显好转，患者要求出院，院外继续稳固治疗，准其出院，告知出院考前须知，已给予办理。
出院诊断：脑动脉供血缺乏 出院医嘱：1.院外继续稳固治疗；
2.清淡饮食，注意休息，勿劳累； 3.不适随诊。 医师：
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