2017 年 6 月医疗质量分析与持续改进
本月医务科分别组织对全院各临床医技科室进行了医疗安全质 量抽查，其中抽查了抽查运行病历 110 份，出院病历 39 份；门诊病 历 27 份。检查工程包括运行病历质量、出院病历质量、门诊病历质 量、科室管理质量、临床药品合理应用、危急值专项、临床用血安 全专项、医保制度执行等。检查结果已于
OA上发至各科室，并发放
不合格质量反馈表 11 份，督促科室加强整改，在科主任护士长例会 上进行了通报及质量分析。
一、 本月医疗质量存在问题主要集中在以下方面：
共性问题：出院病历资料打印不及时；门诊病历书写不规范；医院 评审资料准备不全。 较突出问题：
1、个别外科病历，手术安全相关制度执行不到位，不能按照规 定执行三方核查（ ID00061197，）；手术知情同意书未签署日期 ID0025599。
2、医嘱取消不规范，已执行的医嘱不能取消。 3、会诊病人管理方面：本月共申请急会诊
0 例，常规会诊病例
74 例。完成常规会诊 72 例，因患者原因取消会诊 2 例。会诊超时 14 例：其中外科 3 例，口腔科 4 例，中医科 2 例，妇产科 2 例，皮 肤科 1 例，急诊 1 例，内二科 1 例，会诊合格率 82%。
4 、 因 病 历 资 料 打 印 不 及 时 导 致 病 历 召 回 。 ID00038309,00057770，ID00006593，ID00011006.
5、存在医患沟通方面问题的病例较上月明显减少，但个别病例存 在以下问题：知情同意书忘记签署沟通时间， 生忘记签字，患者先签字 。
6、药占比本月为 34.94%，控制目标值为 40%，降低 5.06%； 二、根据信息科本月汇总的质量目标完成情况分析： 基本完成。床位使用率为
本月质量目标已 ID00049180；有的医
68.9%，低于目标值 85%-95%。主要是由于
医院住院 患者 相对 较少， 导致 床位 使用率 较低 。药占比本 月为 34.94%，控制目标值为 40%，降低 5.06%；各科室临床医师药占比均 不超标。其余各项指标均达到质量目标要求。
三、针对以上存在问题，分析原因及制定整改措施如下
：
（一）、通过对医疗卫生专业技术人员进行医疗风险意识及医患沟 通知识培训，本月在医患沟通方面存在的问题较上月明显减少，且 没有出现因沟通不到位引起的医疗纠纷，但个别医生仍存在不够注 重沟通细节，如沟通时间及签字问题，在今后的工作中需注意加强 督导。
（二）、针对手术安全管理方面，本月的检查结果不容乐观，存在 手术科室临床医生对核心制度执行不到位的问题，特别是手术安全 核查、手术风险评估、知情同意书的签署方面，分析原因：主要为 外科临床医师责任心不强，风险意识及防范意识较差。改进措施： 组织对外科系医务人员进行手术安全相关制度的培训，提高风险防 范意识，并加强监督考核。
（三）关于会诊制度执行情况，存在的问题如下：
1、本月各科会诊情况，从下图可以看出：参加会诊较多的科室主要 为康复医学科、中医科，其次为口腔科、皮肤科，内科系较少，这 与我院收治病人的病种结构特点有关，我院收治病人以内科病人为 主，跨专业科室间会诊，也会表现为内科系以外的科室，如康复及 中医理疗科室。
6月份各科会诊例数分布
内二科 3%
妇产科 5%
外科
内三科 1%
急诊科 1%
五官科 3%
7%
口腔科 12%
康复科 43%
中医科 16%
皮肤科 9%
2、本月各科会诊完成情况，从海泰电子病历系统统计的数据来看， 本月统计数据不是很好，详见下图。主要表现为常规会诊不能及时 完成，经向各相关科室调查分析，得知主要原因为，我院目前刚开 始使用海泰病历系统传输会诊信息的
1 月，个别医生对会诊病例系
统操作不熟练，在实际完成会诊后，没有及时从病历系统上提交会 诊意见导致，导致全院常规会诊合格率为
82%。会诊次数越多的科
室，合格率越高，如康复科、五官科。而急诊科、内三科仅会诊了 1 例，因操作不熟练导致没有及时确认，使不合格率偏高。将存在 的问题及改进措施通过向相关科室针对性督导，加以改正，使会诊
质量持续改进。
百分比
6月份会诊完成情况
120% 100% 80% 60% 40%
科室
20%
0%
五官科 康复科 皮肤科 中医科 口腔科 妇产科 内二科
外科
内三科 急诊科
全院
不合格率 合格率
四、回顾今年年上半年的医疗质量统计数据，分析如下： 1、 上半年每月平均住院日情况分析： （1）、 全院平均住院日情况如下：
2017 年上半年平均住院天数
月份
平均住院日（日）
一月
11.1
二月 10.1
三月 10.8
四月 11.1
五月 11
10.4
六月
2017年上半年全院平均住院日情况
平均住院日
11.2 11 10.8 10.6 10.4 10.2 10 9.8 9.6
一月份
二月份
三月份
四月份
五月份
六月份 月份
平均住院日
通过上表可以看出，平均住院天数是呈整体下降趋势。 2 月份平
均住院日低的明显，主要因为春节的原因。其他月份也呈整体下降 趋势。
（2）上半年各病区平均住院日情况：
2017年上半年各病区平均住院日
平均住院日
16.00 14.00 12.00 10.00 8.00 6.00 4.00 2.00
0.00
区 区 区 区 院 区 区 区 区 科 区 科 病 病 病 病 全 病 病 病 病 腔 病 官
一 八 三 四 口 二 五 科九 十 七 五
室
2、上半年的住院病人的均次费用情况分析：
平均住院费用有波动，但是从整体上看是有明显的下降趋势， 7
月份和 9 月份略有增加，分析其原因是因为 7 月份和 9 月份收治了 多科治疗的病人，并有多发性骨折的病人。 3、
不重视沟通
考核力度不够
工作繁忙，沟通走形
制度不完善
沟通不及时
沟通内容不全面
忽视了患者知情权
风险防范意识差
培训效果欠佳
理解能力差 医护人员用专业术语
请 假 离
院，
重病情沟通，轻情感沟
医 患 沟 通 不 到 位 原 因 分 析
重医院沟通，轻出院后沟通 重口头沟通，轻书面沟
患 者 沟通方式
2、加强医患沟通到位的具体措施：①对医护人员加强风险意识培 训，医患沟通知识培训；②加强医患沟通制度落实，改进知情同意 书模板；③改进沟通方式，讲究沟通技巧，语言通俗易懂，及时有 效与患者做好沟通；④职能部门加强对医患沟通的督导检查，加大 考核力度。
医护人员培训 制 度 落 实
加 强 医 患 沟 通 到 位 的 措 施
加强风险意识培训 加强制度落实
加强医 患沟 通培训
改进知情同意书模板
讲究沟通技巧
语言通俗易懂
职能部 门加 强督导检查
加大考核力度
及时有效沟通
沟通方式 监 督
（二）、违反合理用药的问题，药剂科管理小组已进行具体分析。
（三）、手术安全质量问题分析
本月抽查病历中，外科系病历 15 份，存在医疗质量问题的 3 份，占 20%，其中手术患者沟通不到位的 3 例，为没有告知患者可 能承担的风险，没有提供不同的治疗方案供患者选择，及对术后可 能出现的并发症等没有及时告知等。病程记录不及时的
2 例，手术
日期与记录日期矛盾者 1 例，术前小结对患者病情分析不到位者 1 例，具体如下图所示：
手术病例质量问题统计
3 2.5 2 1.5 1 0.5
时 误 范 及 错 规
范 不 期 不 规 录 日 结 不 记 录 小 手术病例质量问题统计 程 记 书
病 术 前 意 例数 手 术 同
情 知
0
分析以上问题原因，主要为外科医师责任心不强，核心制度执行 不到位，没有风险防范意识，对患者病情没有全面认识，分析不到 位，考虑欠周全，预见性较差。在今后的工作中，需重点督导，加 强核心制度落实。
（四）医师交本质量问题分析：
本月对医师交本进行质量检查，存在问题主要为：未记录交 记录的 4 例，记录不规范，未签字的 1 例；未对重点病人逐一 交接的 1 例。分析原因主要为医师核心制度执行不到位，重视度不
够，医师责任心不强，风险防范意识差，对病人情况没有全面了 解，仅注重早会上口头交接，漏书面交接。主要改进措施：近期将 组织对医务人员进行核心制度培训、医疗风险防范知识培训，并加 强督导考核，使核心制度得以落实到位，医疗质量持续改进。