院前创伤评分的应用概况

蛇志　Ｊｏｕｒｎａｌ　ｏｆ　ＳＮＡＫＥ（Ｓｃｉｅｎｃｅ＆｜Ｎａｔｕｒｅ）　（２）：ｌ２９一ｌ３Ｏ．　２０１３年第２５卷第１期周宁，卓名，蔡Ｖｏ１．２５　Ｎｏ．１，２０１３　艳，等．大剂量糖皮质激素联合抗蛇毒血　ｑ　宋秀，权凌，刘焕兰，等．改良围敷换药法对毒蛇咬伤局部　清在竹叶青蛇伤致ＤＩＣ临床观察ＥＪ］．医学研究通讯，２００５，３４　（７）：３７—３８．　组织损害疗效观察［Ｊ］．中国中医急症，２００８。１７（７）：１０１７一　ｌ０１８．　余清声，钟满森，朱柳，等．眼镜王蛇抗蛇毒血清治疗蛇伤的　叶雪华．如意金黄散外敷治疗毒蛇咬伤肢体肿胀［Ｊ］．浙江中　西医结合杂志，２００７，１７（１０）：６５２—６５３．　庞云华．抗银环蛇毒血清治疗银环蛇咬伤１０例ＥＪ３．广西医　学，１９８６。８（２）：７６—７７．　研究［Ｊ］．中国危重病急救医学，１９９９，１１（６）：３７１－３７２．　熊广，陈生，张忠，等．中西医结合治疗毒蛇咬伤致呼吸　衰竭的临床观察［Ｊ］．中国现代药物应用，２００８，２（２０）：６７—６８．　胡　斌．血液透析抢救毒蛇咬伤并急性肾衰竭２８例分析ｆＪ］．　安徽医药，２００７，ｌ１（６）：５４３．　钟满森，余清声，管锦霞，等．抗蝰蛇毒血清治疗蝰蛇伤ｌ临床疗　效考察［Ｊ］．现代临床医学生物工程学杂志，２００２，８（２）：４３７—　４３８．　易峰，陆海湖，袁旭光，等．连续性血液净化治疗危重型毒蛇　咬伤并发多器官功能衰竭１例［Ｊ］．内科急危重症杂志，２００８，　１４（５）：２７８．　黄坤成，程军权，洪华云，等．精制抗五步蛇毒血清对竹叶青蛇　伤患者并发急性ＤＩＣ疗效进一步观察ＥＪ］．安徽医学，１９８８。９　（２）：ｌ４—１５．　朱惠军．合理选择血液净化方式治疗蝮蛇咬伤中毒７例［Ｊ］．　蛇志，２００９，２１（３）：２１５－２１６．　院前创伤评分的应用概况　黄翠青，杨小兰，蒋　云　（广西医科大学第一附属医院，广西南宁［关键词］　意外伤害；创伤；院前急救；创伤评分　ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００１—５６３９．２０１３．０１．０２５　５３００２１）　口　刀　口　『＝ｌ　［中图分类号］Ｒ２６４［文献标识码］Ａ［文章编号］　１００１—５６３９（２０ｌ３）０１—００４９—０３　院前急救是对各种急危重症、意外伤害等事件实施的现　场急救，是挽救并维持患者生命的方法，是急救医学中的重　要组成…，是急救过程中的首要环节，也是院内急救成功与　否的基础［　，对患者的预后具有积极的临床意义［：ｊ！。但院前　创伤突发性强、伤员数量多、伤情复杂，且伤情、病情还可表　而为之但又必须为之的重要医疗行动。急救现场的检伤分　类需要借助创伤评分标准，形成规范化、标准化的工作流程。　规范化的工作流程可减少多余环节，大大地提高工作效　率　。　３常用的院前创伤评分系统　现为相似性　，如现场同时出现大批量创伤患者时，不能做　到详细检查　］，只能依据患者生命体征和大致伤情作出简单　有效的院前分类，以确保伤员得到成功救治。因此，院前急　救创伤评分系统应简便实用，易于掌握，并且具有一定的灵　敏度、特异性及准确性，在短时间内能为医护人员提供病员　３．１创伤指数（ＴＩ）ＴＩ以患者生命体征为基础，根据损伤　部位、损伤类型、循环（血压、脉搏）、呼吸和意识等５个方面　进行评定，是Ｋｉｒｋｐａｔｒｉｃｋ　Ｊ　Ｒ等于１９７１年首次提出。这５　类参数按轻重程度分别记分为１、３、５、６分，最后５项积分相　加，即得ＴＩ总分。总分越高，伤情越重。ＴＩ的应用简便，适　伤情等信息，以及时作出较为准确的伤情评估和确定治疗方　案　。。现将常用的几种院前创伤评分方法综述如下。　１院前创伤评分概念　宜在事故现场进行伤员鉴别分类之用，其具体评分情况，见　表１　ｒｉｏ］。　裴辉等　Ⅲ在用４种院前创伤评分对急诊创伤患者的评　创伤评分法主要是通过生理状态与解剖损伤的量化参　数评定分级，以衡量伤情的严重程度　｝。院前创伤评分是指　估研究中发现，ＴＩ评分更能反映创伤患者的伤情轻重程度，　具有临床指标观察方便，操作便捷，便于动态评估比较的优　点。　３．２　ＣＲＡＭＳ记分法ＣＲＡＭＳ记分法是由Ｇｏｒｍｉｅａｎ　ｓ　Ｐ　在事故现场或救护车上，急救人员根据所得数据（包括解削、　生理和病因）对伤情迅速作出判断和评估，决定该伤员是否　送创伤中心、大医院治疗或送一般医疗单位处理。　２院前创伤评分目的　于１９８０年提出，采用循环、呼吸、胸腹、运动和语言共５个参　数，按轻、中、重度异常分别赋值２、１和０分，ＣＲＡＭＳ总分值　为５个项目相加的总和。分值范围为０～ｌＯ分：９～１ｏ分为　院前创伤评分是在现场或在到达医院确定诊断之前，急　救人员用以评定伤员伤情严重程度的标准。主要作为现场　检伤分类的依据并指导复苏，其目的是把生命危险的重伤患　者与一般创伤患者分开，从而对重伤患者实施及时有效的救　治。由于急救现场常出现急救力量不足与伤员需要抢救的　轻度；７～８分为重度；≤６分为极重度。１９８５年Ｃｌｅｍｍｅｒ　Ｔ　Ｐ等又对其进行了修正，使其准确度得到了提高。修正后的　ＣＲＡＭＳ使用简便，将生理指标和解剖部位相结合，是美国　院前创伤评分体系中应用最多的方法　。其具体评分情　况，见表２。　矛盾　。，检伤分类就是在有限的医疗设施和人员无法同时满　足所有患者的治疗需要时不得不执行的分配举措，是不得已　４９　蛇志Ｊｏｕｒｎａｌ　ｏｆ　ＳＮＡＫＥ（Ｓｃｉｅｎｃｅ＆．Ｎａｔｕｒｅ）　表１创伤指数评分（ＴＩ）　、２０　１　３年第２５卷第１期Ｖｏ１．２５　Ｎｏ．１，２Ｏ１３　表２修正后的ＣＲＡＭＳ评分　ＣＲＡＭＳ记分法简便、易于掌握，并且具有一定的灵敏　度、特异性及准确性。在短时间内能为医护人员提供伤员伤　只有具备充分的科学依据，才能作出精准的分类医疗决　策　。现代创伤急救强调“白金ｌＯ分钟”　新概念，对创伤　患者进行初步快速病情判断是“白金ｌＯ分钟”的重要内容之　一情等信息，及时作出较为准确的伤情评估　。　３．３　院前分类指数　院前分类指数（Ｐｒｅｈｏｓｐｉｔａｌ　ｉｎｄｅｘ，　ＰＨＩ）是用于人院前创伤急救检伤分类的一种方法，是由　Ｋｏｅｈｌｅｒ等在１　９８６年提出的。院前分类指数的主要作用为　创伤严重程度的评定、预后的判断以及创伤病人的分流处　理，它是选择了与严重创伤关系最为密切的血压（收缩压）、　。对院前创伤患者进行快速准确的评估，将有限的医疗资　源用在最需要的患者身上，首先抢救最有抢救价值的患者，　这就是院前创伤评分的意义所在。我国的创伤评分工作起　步较晚　，各地伤员到达医院时问差异较大，凶此．研究院　前创伤评分中的转运时间，体现其科学性，成为研究中的－－－　大难题Ｉ　Ｊ。　［参考文献］　［１］冯晓薇，吴仙蓉，向美焕，等．质鼙控制路径在院前急救护理管　理中的应用［Ｊ］．中国实用护理杂志，２０１１，２７（２２）：７１．　［２］许晓芹．院前急救护士素质要求ＥＪ］．黑龙江医药，２０１１，２４（２）：　３２８—３２９．　脉搏、呼吸和意识４个生理要素，并对４个要素的不同表现　确定不同的评分值　“　。具体评分方法，见表３。　表３院前分类指数评分　［３］张美芳，田丹．护理程序在院前急救危重症患者呼吸道管理　中的应用［Ｊ］．齐鲁护理杂志，２Ｏ１１，１　７（７）：３６．　［４］颜明治，程彬，赵兴吉，等．城ｌｌｆ突发大型灾害事件的院前急　王瑞玲等　研究表明，院前分类指数（ＰＨＩ）与伤情密切　相关，能区分创伤伤员的严重程度，能反映出救治条件的要　求，适于院前评估伤情的应用。　４小结　救［Ｊ］．中华急诊医学杂志，２ＯＯ５．１　４（２）：１７１一ｌ７２．　［５］李随胜，赵寅春．创伤评分　急诊抢救中的应用［Ｊ］．医　学杂志。２００３，２８（６）：４９７．　［６］兰秀夫，王爱民．创伤评分在伤情评估和风险预测中的研究进　展［Ｊ］．刨伤外科杂志，２００８，ｌＯ（４）：３７２　３７５．　［７］郑叶平，邵翠颖，施玉铭．　诊护ｉ：猩创伤评估中存在问题及对　策［Ｊ］．护理杂志，２００９．２６（１Ａ）：ｃ：　６７．　［８］宋金兰．护理部面对成批伤员急救的护理管理对策［Ｊ］．护理管　理杂志，２００４，４（１２）：４７—４８．　院前急救已成为衡量一个地区急救工作水平和能力高　低的标志。现代急救的新概念改变了过去传统的急救医学　模式【…，对院前创伤病员在现场通过创伤严重度评定，可提　醒急救人员对严重创伤及早实施急救复苏和转送途中的监　护治疗　。院前创伤病员的伤情评估如果单纯以“轻、中、　重”评价疾病严重程度的方法太粗糙　“　，检伤分类的目的不　是为分类而分类，而是为了伤病员得到最佳救治　。因此，　５Ｏ　［９］李婉玲，李小金，王菊香．护ｆ：分区ｌ：作流程在救治成批伤病员　中的应用［Ｊ］．海南医学，２０１０，２１（１）：１２９—１３Ｏ．　［１０］盂新科．急危霞症评分［Ｍ］．北京：人比ｌ三，｝　出版社．２００８．１－　蛇志Ｊｏｕｒｎａｌ　ｏｆ　ＳＮＡＫＥ（Ｓｃｉｅｎｃｅ＆Ｎａｔｕｒｅ）　５６．　２０１３年第２５卷第１期Ｖｏ１．２５　Ｎｏ．１，２０１３　［１５］　叶　磊，袁震飞。姜静嫒，等．２ｌ１８例地震伤员检伤分类回顾　［１１］　裴　辉，罗志毅，刘保池．四种院前创伤评分对急诊创伤患者　性分析ｒＪ］．护理研究．２００９，２３（８）：２０３７—２０３８．　Ｅ１６］　王宏，王海威，陈永鹏，等．突发公共卫生事件时检伤分类原　的评估研究［Ｊ］．中华ｌ临床医师杂志，２０１１，５（１５）：４３９４—４４００．　［１２］裴辉．我国院前创伤评分系统的应用现状与展望［Ｊ］．世界　则的伦理学研究［Ｊ］．中国医学伦理学，２０１０，２３（１）：５７—５８．　急危重病医学杂志，２００７，４（５）：２０７９—２０８５．　［１３］　王瑞玲，刘章锁，张文顺．校正院前指数在院前创伤评分中的　［１７］　张建波，马俊勋，何忠杰，等．创伤急救白金１Ｏ分钟——快速　判断伤情启动创伤小组［ｊ］．中国急救医学，２００６，２６（５）：３３９—　３４１．　应用［Ｊ］．实用诊断与治疗杂志，２００６，２０（１２）：９１４．　［１４］周秀华．急危重症护理学［Ｍ］．北京：人民卫生出版社，２００１．　５．　［１８］　成　伟，彭　博，蹇华胜．创伤评分在急救中的应用及分析　［Ｊ３．重庆医学，２００７，３６（３）：２４９．　妇科腹腔镜手术的麻醉进展　韦宝勇　，谭宪湖　（１．广西都安县人民医院，广西都安５３０７００；２．广西医科大学第一附属医院麻醉科，广西南宁５３００２１）　［关键词］妇科腹腔镜；生理影响；麻醉方法；并发症；预防　［中图分类号］Ｒ６１４［文献标识码］Ａ［文章编号］　】００１—５６３９（２０１３）Ｏｌ一００５１－－０４　ｄｏｉ：１０．３９６９／ｉ．ｉｓｓｎ．１００１——５６３９．２０１３．０１．０２６　随着腔镜手术器械的更新、手术和麻醉技术的不断改　善。使许多过去开放性的手术现已被腔内手术取而代之Ⅲ，　妇科腹腔镜手术正是如此。施亚萍等ｆ　认为，与传统开腹手　术相比，腹腔镜手术具有创伤小、痛苦轻、恢复快和腹部美观　要尽量少用或避免长时间使用过度头低（≥３０。）位。Ｏｇｕｒｌｕ　Ｍ等　将６Ｏ例在气管内插管全麻下行妇科腹腔镜手术病人　随机分为两组，术中分别用压力控制通气（ＰＣＶ）、比容量控　制通气（ＶＣＶ）两种通气模式进行机械通气．结果表明这两种　通气模式均适用于妇科腹腔镜手术。但在ＰＣＶ模式下病人　的气道压峰值、平稳时的气道压和气道阻力较小，且肺的顺　应性较高。王翔峰等　通过对４Ｏ例全麻下行妇科腹腔镜手　术的肥胖患者的观察，认为ＰＣＶ在肥胖患者的妇科腹腔镜　等优点，腹腔镜手术也因此成为越来越多女性患者首选的手　术方式。目前，腹腔镜技术在妇科疾病的应用上不断拓宽且　日趋成熟　。。本文就妇科腹腔镜手术及其麻醉对患者围术　期的生理影响、腹腔镜手术麻醉方式的选择和妇科腹腔镜手　术麻醉的并发症方面作一综述如下。　ｌ　妇科腹腔镜手术及其麻醉对患者围术期的生理影响　１．１　对呼吸系统的影响　由于该术在腹腔中快速充人ＣＯ　形成人工气腹后，腹腔内持续正压使膈肌上移并瞩肌运　手术麻醉中可改善通气与血流比例，促进气体交换。Ｓｉｎｈａ　Ｍ等　。　对２Ｏ例喉罩通气全麻下行妇科腹腔镜手术患者在　ＰＣＶ模式下用不同的吸呼比观察发现，与成人常用的吸呼比　（１：Ｅ一１：２）比较，Ｉ：Ｅ一１．５：１则可显著增强潮气量、肺的　动，同时也使腹壁张力增高，向下牵引并胸廓运动，从而　使胸腔内压力增高，胸肺顺应性下降，肺膨张受限。潮气琶和　功能残气量减少，肺泡死腔增大；临床表现为气道峰压和平　台压增高，严重时可导致肺通气，／血流比例失调，甚至发生肺　不张［。。随着气腹压力的上升，肺的顺应性随之改变。Ａｂｕ－　Ｒａｆｅａ等　通过对１００名健康妇女进行前瞻性研究发现，气　腹压从１５　ｍｍＨｇ上升到３０　ｍｍＨｇ时，肺顺应性明显降低　２１　，但可以耐受，因此其临床意义不大。然而上述生理变　化在足高头低位时更为显著。在妇科腹腔镜手术中，通常要　动态顺应性和肺的氧合作用。故认为反比例的吸呼比更适　于喉罩全麻下行妇科腹腔镜手术。　１．２　对循环系统的影响　人工气腹是影响循环系统的主要　原因，主要包括对周围血管阻力（后负荷）、静脉回流（前负　倚）及心脏功能等三方面的影响　。其次术中头低臀高体　位使回心血量增加，表现出反向心血管效应，使ＣＶＰ增　高　“。再者ＣＯ　的溶解吸收，高ＣＯ。血症可直接抑制心肌、　扩张木梢血管；同时刺激中枢神经系统，增加交感活性，增加　儿茶酚胺的释放，间接兴奋心血管系统　“　。古博等　在探　求患者取头低臀高位，腹腔内容物受重力和气腹压的双重作　用，使膈肌上移，影响患者的呼吸力学和肺通气功能，其影响　与头低的程度密切相关。杨云丽等　研究认为，头低足高位　后下肢静脉血回流增多，使肺血容量增加也影响呼吸功能。　当肺静脉压高于肺泡压时，使肺活量降低１Ｏ　～２Ｏ　。且在　流体静压作用下，肺血主要分布在较低垂的上肺叶，通气／血　讨老年妇科腹腔镜手术气腹、头低臀高（Ｔｒｅｎｄｅｌｅｎｂｕｒｇ）体位　以及高碳酸血症对患者循环系统的影响时，对４ｏ例６０岁以　上的妇科患者，在气管内插管全麻下行妇科腹腔镜手术的过　程中的生命征和动脉血气分析进行密切观察并比较，认为老　年妇科腹腔镜手术中气腹、Ｔｒｅｎｄｅｌｅｎｂｕｒｇ体位及ＣＯ。气腹　引起的高碳酸血症均对循环功能有一定影响，术中加强监　测、及时调整呼吸参数可减少以上因素对循环功能的影响。　流比失调，导致ＣＯ　蓄积，甚至酸碱　衡紊乱。因此，临床上　＊＊通讯作者：Ｅｔｍａｉｌ：ｔａｎｘｉａｎｈｕ６６＠１６３．ｃｏｍ　５１