少年易学老难成，一寸光阴不可轻 -
个案的撰写
一、个案的一般格式 1、标题 2、摘要
3、文章正文：引文，说明报告个案的意义及目的 4、参考文献、作者姓名、日期 二、个案正文 1、一般资料：人口学资料（年龄、性别、文化程度、职业、家庭及婚姻状况、经济情况） 2、个人成长史：主要发育阶段的躯体、心理、行为、社会角色发展。按照发育的时间顺序，描述对来访者有意义的重要关系、父母或有影响的人的主要特征、重大生活事件、特殊的生活环境等对心理发展有意义的细节来写。 个体成长中的四大发展系列：躯体发展、认知发展、情绪发展、社会行为发展。 （1）个体发展方面：出生时的健康状况、言语、行为发育情况，学校的主要表现、担任角色、与教师同学的关系、获得的荣誉与惩罚。青春期生理、心理、行为发展，与同性与异性的关系。（以上内容以客观纪实的方式描写，不发表个人意见） （2）成长的环境方面：家庭环境 社区环境 教育环境 文化环境 （3）成长过程中的认知情绪发展：对自身的环境的知觉评价、对重要的关系的知觉的评价、对成长中特定事件及环境的知觉与评价、一般生活态度、心境及情绪特点、认知方式。
以上是当事人对这些事的感受与评价。
成长过程中表现出的防御与应对方式、价值取向、兴趣、志向、自我意识水平、个性特征、能力特征、智力特征发展不平衡也可能带来心理上的问题。 身体发育水平。身体发育情况、外貌、特征、健康状况、躯体功能水平、有无残疾。
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社会行为发展：个体从自然人——社会人的过程。（社会角色、社会成就、社会关系及支持系统、家庭及个人社会地位、学业与职业功能、自我照顾能力、人际关系、社会行为） （3）精神状态的描述
（4）躯体状态：主观感受、可观察到的身体表现 医学检查结果：
（5）心理测验结果：一般测验结果：人格、智力、临床精神功能评定。 特殊心理测验：特殊能力、发展性心理评估 3、主诉和个人陈述：包括问题发生发展过程、求助原因。 求助者的主要问题是什么？按时间顺序对来访者的主要问题及演变过程进行描述。包括：事件发生的时间、地点、内容、主观体验、事件对来访者的影响、来访者的应对方式及后果、来求助的主要原因。 4、心理咨询师的观察和发现：咨询中心理咨询师的观察（来访方式、外表、姿态、表情、语音及语调） 一般印象：主要观察到的特征，咨询师的最初知觉的描述。 求助者亲友反映的情况：问题、社会功能、原因、分析、往求助情况、效果、本次求助原因。 5、评估与诊断：包括心理状态的评估。 （1）心理与情绪反应、认知模式、行为模式、人格倾向、生理状态与功能、思维特点、自知力。 （2）病理心理诊断 诊断依据：症状特点（症状标准）：认知、情绪、行为、躯体症状、病程特点（病程标准）、严重程度（严重程度标准）、排除标准：主要的鉴别诊断。 病因诊断：生物因素、心理因素、社会因素。 心理诊断：心理测评依据
6、咨询目标的制定（为了达到最终目标，干预哪些方面）最终目标（适应、发展、人格成长与整合）、近期目标、长远目标 7、 咨询方案的制定
（1） 基本步骤：包括方法与原理、双方责任与义务、时间和费用等。
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（2） 咨询师通过资料收集信息对来访者问题的心理诊断。
（3） 对来访者问题的理论假设：用哪些理论解释这些心理问题，由此形成的
咨询技巧及方案。 （4） 商讨论咨询目标：
目标的层次：身体层面、情绪层面、认知层面、行这层面、社会适应层面。 目标的阶段性：近期目标、远期目标
（5） 达到的目标的方式、技巧：不同的理论假设方法不同。（作业与练习、反馈与评估、巩固与迁移 8、 咨询过程：包括咨询阶段的划分、各阶段的理论、技巧。 9、 效果评估：包括求助者的自我评估及咨询师的评估和心理测验。 个案分析要点 主要是问题分析、病因分析 一、问题分析 （一）描述层面：从个案中看到了什么？ 1、分析的纬度 横向分析：个体的一般特征：年龄、性别、职业等 认知：对自己、他人、社会的看法评价。 行为：是否异常 纵向分析：心理问题的发展阶段、时间进程，伴随的心理行为改变进行分析 2、社会功能：严重程度（对社会生活带来哪些影响，是否能正常工作、学习） 3、问题的整合 生物学方面 心理行为方面 社会功能方面：严重程度（对社会生活带来哪些影响，是否能工作学习） 自知力 二、病因分析 直接病因或诱因
生物学因素：发育因素、躯体疾病 社会性因素：各种急慢性应激
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人格因素：个性特征，如过分追求完美 其他：文化因素 案例分析
一求助者，去年十月底腹胀、眼红，梦多，每餐少，消瘦，能工作生活，出差到广东医院看病吃中草药，病情减轻，但一停药又出现以上情况，后到神内看病，朋友建议找心理医生，开了药。上周六突然想到一件事。自己是企业代表，搞的工作中有危险品。连续几天睡不着，紧张、焦虑，呼吸吸气困难，住院已40多天，精神状况差。 咨询中了解到，求助者性格内向，初三考高中未考上，补习，当时多梦。父亲对他严格粗暴，母亲性格好强，与父亲相处很不好，十分担忧。结婚以后，夫妻关系好，但沟通较少。现常担心承担责任（经济、安全） 对案例的分析： 一、问题分析 1、横向 （1） 躯体层面：失眠、头痛、腹胀 （2）心理层面：从观察求助者发现，情绪平谈（表情、语调语音平谈，抑制内心体验焦虑，外在表现明显） （3）认知层面： 完美、责任、风险、设想危险。 （4）个性：人格过分理性化，不善于表达和沟通 （5）行为层面：不信任别人，承担责任，导致生理功能失调 2、纵向：初三开始，就有焦虑表现，但对社会功能影响不大。工作以后，工作很好，是法人。但因角色变化，伴随着社会功能改变，影响了社会功能。 3、病因分析：
（1） 生物因素：父母的个性
（2）心理社会层面：（远期、近期）父母的争吵，对他支持不够，父母粗暴导致紧张焦虑水平增高。
（3）个性因素：完美，处在一个持久的慢性应激中。智力：考虑周密。
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个性和社会心理应激是最主要的。
4、心理测验SCL90 MMPI EPQ SAS 5、方案
必须同心理咨询和治疗结合来改变认知、人格结构 6、诊断：焦虑症，慢性持久的以精神性为主要焦虑
7、干预目标：（1）对睡眠习惯、态度的改变；（2）行为层面，学会承担责任，改变生活方式；（3）人格改变（更高层面） 5