2018年抗菌药物临床应用管理
专项评估方案附件
附件1
2018年抗菌药物临床合理应用管理专项评估表
（市）州： 医疗机构名称： 医疗机构级别： 医疗机构性质：□三级综合医院 □二级综合医院 □口腔医院 □肿瘤医院
□儿童医院 □精神病医院 □妇产（妇幼保健）医院 □其他
工作内容 工作要点 备注 第3条具体参考验专家共识》一、严格落（ 一）落实1. 提供抗菌药物临床应用管理责任部门和责任人信息（见附件4）。 物临床应级管理和医权的授予及不同科室不同处方权限医师数量是否合理。 实抗菌药抗菌药物分2.医师抗菌药物处方权限授予有正式文件，查看文件中不同岗位医师不同级别抗菌药物处方《青霉素皮肤试- 5 -
用管理有师处方权限3.制定本机构抗菌药物供应目录(正确认识β内酰胺类抗菌药物皮肤（或皮内）敏感试验，鼓（2017年） 关要求 管理要求 励将青霉素类等经典抗菌药物纳入供应目录)。 4.医疗机构抗菌药物供应目录须向核发其《医疗机构执业许可证》的卫生计生行政部门备案。 5.抗菌药物供应目录严格按照抗菌药物品种品规要求，碳青霉烯类抗菌药物注射剂型控制在3个品规内。 6. 核对抗菌药物供应目录中的第一、二代头孢菌素是否包含了有循证医学证据的头孢唑林、头孢呋辛。 7.出台加强感染性疾病科、临床微生物学、临床药学和医院感染控制等相关学科建设规划方（二）加强学案。医疗机构感染科床位数0张，但有发热腹泻留观室4张，临床微生物实际从业人员数3二、加强抗菌药物临床应用管科建设、人才人，感染临床药师2人，医院感染控制3人。 培养 8.培训医师、药师、微生物检验人员、医院感染控制人员和管理人员的培训记录，并提供支撑材料。 二级及以下医院若无微生物室，应提供送检微生物标本的合同单位，并有相应的支撑材料。 抗菌药第10条为督导理技术支（三）物临床应用撑体系建9. 提供本院含有抗菌药物的临床路径的病种清单及诊疗流程,随机抽查临床路径中对于抗菌检查的核心条款 管理和临床设 药物的使用规定是否合理。 路径管理有10.自查上报2018年每月的《抗菌药物临床应用管理评价指标》（见附件3），督导专家到效结合、加强医疗机构信现场核实上报数据的真实性。 息化建设 - 6 -
三、加强抗菌药物临加强抗床应用和（四）菌药物临床11.参加国家或省级抗菌药物临床应用监测网，并提供参网作证材料。 细菌耐药应用监测与12.现场查看数据是否每月上报，并在上报的基础上核实是否存在数据漏报。 监测与评评价 价 三、加强抗菌药物临床应用和细菌耐药监测与评价 菌药物临 13.参加国家或省级细菌真菌耐药监测网，建立本机构的细菌真菌耐药监测中心，并提供参（五）加强细网作证材料。 菌耐药监测14.数据收集、上报、统计、分析准确及时。 与评价 15.根据监测情况，建立细菌真菌耐药预警机制。查看医院是否有细菌真菌耐药预警的制度，查看2017年的资料（如细菌耐真菌药监测、统计资料，抗菌药物工作组会议记录等）。 全国抗菌药物临床应用监测网网址为：http://y.chinadtc.org.cn/login。未参网的单位，进入以上网页注册通过后，要求每月须按时上报抗菌药物数据。 第13-15条由检验质控中心、细菌耐药监测中心、院感质控中心进行检查。 16.制定本院的围手术期（包含介入）预防性应用抗菌药物的规范性文件。随机抽查6份2018 年围手术期病历（I类切口3份，II类切口3份），查看病历中的抗菌药物应用是否合理，并查看与被查医院所填写的附件的使用合理趋势是否相符。 17.儿科门急诊重点监控呼吸道、肠道疾病的抗菌药物使用是否合理。随机抽查儿科（含新生儿科）含抗菌药物的处方/医嘱，门诊分别抽查呼吸道疾病和肠道疾病处方各2份，急诊分别抽查呼吸道疾病和肠道疾病处方/医嘱各2份，住院分别抽查使用了特殊使用级抗菌药四、加强抗 （六）加强抗物和含酶抑制剂复合制剂抗菌药物的病历各1份。 - 7 -
床应用重点环节管理 菌药物临床应用重点环节管理 菌药物管理 菌药物管理 18.制定碳青霉烯类、替加环素以及含酶抑制剂复合制剂抗菌药物的使用管理文件。 19.规定特殊使用级抗菌药物必须经具有相应处方权限的医师开具处方，并经具有抗感染临床经验的感染或相关专业专家会诊同意后，方可使用。会诊记录应有书面的会诊意见及会诊专家本人签名，若会诊记录中无会诊专家本人签名则视为未请会诊；对于具有特殊使用级抗菌药物会诊权限的专家，本医疗组使用特殊使用级抗菌药物应在病程记录中记录用药原因并有专家本人签名；非感染、呼吸、ICU（除外ICU的外科医生）、微生物检验、药学专业的人员不能进行特殊使用级抗菌药物使用的全院会诊。随机抽查5份特殊使用抗菌药物患者病历(需含使用了抗真菌药的病历)，查看是否有会诊记录。 20.对于越级使用特殊使用级抗菌药物的规定：（1）越级使用应符合：a.细菌感染严重者；b.免疫功能低下患者发生感染时；c.已有证据表明病原菌只对特殊使用级抗菌药物敏感的感染；（2）在病程记录中有相应记录；（3）越级使用仅限24小时内。 21.从该院的门诊His系统中查看能否开具该院抗菌药物供应目录中的特殊使用级抗菌药物。 药物治疗的住院患者病历10份（5份特殊使用级、5份级抗菌药物的病历）。 23.临床科室按要求每月填报碳青霉烯类抗菌药物、替加环素以及含酶抑制剂复合制剂抗菌药物的使用情况信息表（包含急诊和住院病历）（见附件2）,医院应当对临床上报的信息表实行分科室专档管理。随机抽查5个临床科室共5份接受碳青霉烯类抗菌药物、替加环素以及含酶抑制剂复合制剂抗菌药物治疗患者的病历，查看临床科室填报对应患者的使用情况信息表的真实性。 四、加强抗 （六）加强抗22.检查接受抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检情况。随机抽查接受抗菌- 8 -
24.指定专人定期收集、汇总本单位碳青霉烯类、替加环素以及含酶抑制剂复合制剂抗菌药物的使用情况信息表。
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附件2
医疗机构碳青霉烯类、替加环素及含酶抑制剂复合制剂
抗菌药物使用情况信息表
XXX医院（自行修改）
科室名称： 统计期间：20 年 月 日至20 年 月 日 科主任签字：
用药病人信息 用药信息 碳青霉烯类、碳青霉烯替加环素及类抗菌药含酶抑制剂是否紧急情况下使用碳青霉烯类抗菌药物、替加环素 审方 药师 通用名 姓名 病历号 主要诊断 药物用法 物、替加复合制剂抗环素是否菌药物使用请会诊 前是否微生物送检 处方医师 处方时间 - 10 -
美罗培南 123456 支气管扩 500mg/q1是 是 否 李某 20170103 王某 张合并感2h 染 - 11 -
附件3
抗菌药物临床应用管理评价指标
医疗机构名称： 医疗机构性质：□三级综合医院□二级综合医院□口腔医院 □肿瘤医院；
□儿童医院 □精神病医院□妇产（妇幼保健）医院
序号 同一通用名称抗菌药物 注射剂型 理学特征的抗菌药指标 公式（或释义） 数值 是否能统计 （能的打“√”，不能的打“×”） 备注 抗菌药物品种数=本医疗机构药品采购目录中抗菌药物品种数,复方磺胺甲噁唑(磺胺甲噁唑与甲氧苄啶，SMZ/TMP）、呋喃妥因、青霉素G、苄星青霉素、5-氟胞嘧啶可不计在品种数内 具有相似或相同药- 12 -
1 1 抗菌药物品种、品规数量要求 抗菌药物品种、品规数量要求 青霉素类（不含加酶抑制剂）品规 头霉素类抗菌药物品规（应≤2个品规） 第三代、四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物品规 口服剂型（应≤5个品规） 注射剂型（应≤8个品规） 口服剂型 物不得重复采购 具有相似或相同药理学特征的抗菌药物不得重复采购 碳氢霉烯类抗菌药物注射剂型品规（应≤3个品规） 氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型品规（应≤4个品规） 氟喹诺酮类抗菌药物注射剂型品规（应≤4个品规） 深部抗真菌类药物品种（应≤5个品种） - 13 -
特殊使用级抗菌药物使用量占比 住院患者特殊使用级抗菌药物使用率 2 住院患者特殊使特殊使用级抗菌药物特殊使用级抗菌药物占抗菌药物使用量=百分率使用量（累计DDD数）全院同期抗菌药物使用量（累计DDD数）×100% 住院患者特殊使用级抗菌药物的百分率=出院患者使用特殊使用级抗菌药物总例数同期出院总人数×100% 住院患者特殊使用级抗菌药物消耗量特殊使用级抗菌药物使用强度=（累计DDD数）同期收治患者人天数×100 用级抗菌药物使用强度 急诊患者碳青霉注：同期收治患者人天数＝同期出院患者人数同期出院患者平均住院天数 急诊碳青霉烯类抗菌药物急诊碳青霉烯类抗菌药物占抗菌药物使用量百分率=使用量（累计DDD数）急诊同期抗菌药物使用量（累计DDD数）×100% 烯类抗菌药物使用量占比 - 14 -
住院患者碳青霉烯类抗菌药物使用率 住院患者碳青霉碳青霉烯类抗菌药物烯类抗菌药物使用强度 住院患者替加环素使用率 使用强度=住院患者碳青霉烯类抗菌药物消耗量（累计DDD数）同期收治患者人天数×100 住院患者碳青霉烯类抗菌药物的百分率=出院患者使用碳青霉烯类抗菌药物总例数同期出院总人数×100% 住院患者替加环素的百分率=出院患者使用替加环素总例数同期出院总人数 ×100% 住院患者替加环素消耗量住院患者替加环素使用强度 抗3 菌抗菌药物门诊患者替加环素使用强度=（累计DDD数）同期收治患者人天数×100 门诊患者使用抗菌药物的百分率=门诊患者使用抗菌药物人次同期门诊总人次 ×100% - 15 -
药物使用率 使用率 急诊患者抗菌药物使用率 住院患者抗菌药物使用率 住院患者使用抗菌药物的百分率=出院患者使用抗菌药物总例数同期出院总人数×100% 急诊患者使用抗菌药物的百分率=急诊患者使用抗菌药物人次同期急诊总人次×100% 儿科4 抗菌儿科门诊患者抗菌药物使用率 儿科门诊患者使用抗菌药物的百分率=儿科门诊患者使用抗菌药物人次同期儿科门诊总人次×100% - 16 -
药物使用率 儿科急诊患者抗菌药物使用率 儿科住院患者抗菌药物使用率 住院患者抗菌药物消耗量 儿科急诊患者使用抗菌药物的百分率=儿科急诊患者使用抗菌药物人次同期儿科急诊总人次×100% 儿科住院患者使用抗菌药物的百分率=儿科出院患者使用抗菌药物总例数儿科同期出院总人数×100% ×100 住院患者抗菌药5 物使用强度 住院患者抗深部6 真菌药物使用率 抗菌药物使用强度=（累计DDD数）同期收治患者人天数住院患者使用抗深部真菌药物的百分率=出院患者使用抗深部真菌药物总例数同期出院总人数 ×100% - 17 -
住院患者抗深部抗深部真菌药物真菌药物使用强度 I类切口手术预防7 用抗菌药物比例 I类和II类8 切口手术Ⅰ类和II类切口手术预防用抗菌药物疗程≤24小时的百分率 使用强度=住院患者抗深部真菌药物消耗量（累计DDD数）同期收治患者人天数×100 Ⅰ类切口手术预防用抗菌药物百分率=Ⅰ类切口手术预防用药例数同期Ⅰ类切口手术总例数 ×100% Ⅰ类+II类切口手术预防用药Ⅰ类+II类切口手术预防用药疗程≤24小时百分率=≤24小时的例数同期Ⅰ类+II类切口手术预防用药总例数×100% - 18 -
预防使用抗菌药物合理情况 Ⅰ类和II类切口手术预防用抗菌药物时机合理率 Ⅰ类和II类切口手术预防用抗菌药物品种选择合理率 Ⅰ类+II类切口手术预防用药Ⅰ类+II类切口手术预防用药品种选择适宜的百分率=品种选择符合指南的例数同期I类切口手术预防用药总例数×100% Ⅰ类+II类切口手术前Ⅰ类+II类切口手术预防用药时机合理率=0.5−1.0小时内给药例数同期Ⅰ类+II类切口手术预防用药总例数×100% - 19 -
住院患者抗菌药9 物静脉输液占比 住院患者抗菌药物静脉输液占静脉输液百分率=住院患者抗菌药物静脉输液例数同期住院患者静脉输液总例数×100% 儿科门诊静脉输1液0 使用率 静脉输液使用率 住院患者静脉输液急诊患者急诊患者静脉输液使用率=急诊患者静脉输液使用人次同期急诊患者总人次×100% 患者静脉输液使用率 儿科门诊患者静脉输液使用率=儿科门诊患者静脉输液使用人次同期儿科门诊患者总人次×100% 住院患者静脉输液使用率=出院患者静脉输液使用例数同期出院患者总人数 ×100% - 20 -
使用率 住院患者静脉输1液平均每床日使1 用袋（瓶）数 接受抗12 菌药物治疗接受抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物（合格标本）送检率 使用抗菌药物治疗前的住院患者接受抗菌药物治疗前的住院患者=微生物送检率微生物标本送检例数同期使用抗菌药物治疗的住院患者总例数×100% 住院患者静脉输液平均每床日使用袋（瓶）数= 同期住院患者实际开放总床日数住院患者静脉输液总袋(瓶)数 - 21 -
的住院患者抗菌药物使用前微接受使用级抗菌药物治疗的住院接受使用级患者抗菌药物使用前微生物（合格标本）送检率 住院用特使用特殊使用级抗菌药物殊使用级抗菌药物患者病原接受特殊使用级抗菌药物治疗前的住院患者微生物送检率=治疗前的住院患者微生物标本送检例数同期使用特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者总例数×100% 抗菌药物治疗前的住院患者微生物送检率=使用使用级抗菌药物治疗前的住院患者微生物标本送检例数同期使用使用级抗菌药物治疗的住院患者总例数×100% - 22 -
生物送检率 学（合格标 本）检查百分率
附件4
抗菌药物临床应用管理责任部门和责任人信息表
医疗机构名称：
责任责任人 部门 职务 联系地址 邮编 办公电话 传真 电子邮箱 手机 - 23 -
说明： 1.医疗机构确因诊疗工作需要，采购的抗菌药物品种和品规数量超过上述规定的，按照《抗菌药物临床应用管理办法》办理。
2.表格中的空白项，表明该指标未设定标准要求，医疗机构应当做好相关指标数据的统计、分析工作。
3.表格中所称标本是指下呼吸道痰标本、肺泡灌洗液、清洁中段尿液、组织和血液、脑脊液等无菌体液标本。合格标本：如痰标本应达到“鳞状上皮细胞＜10个/低倍视野、白细胞数＞25个/低倍视野”的要求即为合格标本。
4.表格中第“静脉输液使用率”、第9项“住院患者静脉输液平均每床日使用袋（瓶）数”是指所有药物的静脉输液，不单指抗菌药物的静脉输液。
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