东营市育才学校六年级10班学生情况调查表
1. 学生姓名 [填空题] *
_________________________________
2. 毕业学校 [填空题] *
写全学校名称，如东营市育才学校 _________________________________
3. 学生性别 [单选题] * ○男 ○女
4. 学生身份证号 [填空题] *
_________________________________
5. 家庭住址 [填空题] *
_________________________________
6. 户口所在地（与户口本一致具体到派出所，省外的需加上身份如东营市明月派出所，甘肃省兰州市安宁分局红古派出所） [填空题] * _________________________________
7. 籍贯 [填空题] *
以省县（区）的格式填写，如山东省东营区 山东省垦利区，山东省广饶县 _________________________________
8. 爸爸姓名 [填空题] *
_________________________________
9. 爸爸身份证号 [填空题] *
_________________________________
10. 爸爸工作单位 [填空题] *
_________________________________
11. 爸爸电话号码 [填空题] *
_________________________________
12. 妈妈姓名 [填空题] *
_________________________________
13. 妈妈身份证号 [填空题] *
_________________________________
14. 妈妈工作单位 [填空题] *
_________________________________
15. 妈妈电话号码 [填空题] *
_________________________________
16. 学生身体健康状况*（一定要如实告知，如是特异体质务必联系班主任告知老师注意事项） [单选题] * ○健康
○特异体质________________（特异体质主要是指先天性疾病、肢体残疾、处于重大疾病康复期等。） _________________ *
17. 学生心理健康情况 [多选题] * □心理健康 □积极向上 □抑郁 □人际交往异常 □偏执
□其他情况_________________* _________________*
18. 是否为特殊家庭* [单选题] *
○否 ○离婚随父 ○离婚随母 ○离婚随祖父母 ○丧父 ○丧母 ○孤儿
○其他情况_________________* _________________ *
19. 是否贫困家庭 [单选题] * ○是 ○否
20. 需要向班主任说的话* [填空题] * _________________________________
21. 爸爸学历 [单选题] * ○博士 ○研究生 ○大学 ○大专 ○中专 ○高中 ○初中 ○小学 ○其他
22. 妈妈学历 [单选题] *
○博士 ○研究生 ○大学 ○大专 ○中专 ○高中 ○初中 ○小学 ○其他