可感染人类的高致病性病原微生物
菌(毒)种或样本运输申请表
申请单位: 联 系 人: 联系电话: 电子邮箱: 申请日期:
抚顺市卫生计划生育委员会制
填 表 说 明
1、填写此表前，请认真阅读《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《可感染人类的高致病性病原微生物菌（毒）种或样本运输管理规定》等有关法规及管理规定。未按要求申报的，将不予受理。
2、按申请表的格式，如实地逐项填写。
3、申请表填写内容应完整、清楚、准确、不得涂改。
4、病原微生物分类及名称、运输包装分类见卫生部制定的《人间传染的病原微生物名录》。
5、申请表可到抚顺卫生信息网下载。
分类/UN编号 规格及数量 样品 状态 每包装 容量 包装 数量 来源 名称(中英文) 菌(毒)种 或样本 运输目的 主容器 辅助容器 填充物 外包装 制冷剂名称与数量 拆检注意事项 运输起点名称 详细地址 运输终点名称 详细地址 运输次数 运输日期 名称 接收单位 地址 联系人 电话 手机号码 1 运输方式 运输负责人 职务或职称 联系电话
所附资料（请在所提供资料前的□内打“√”） □ 1、法人资格证明材料复印件 □ 2、接收单位同意接收的证明文件原件 □ 3、接收单位出具的卫生部颁发《从事高致病性病原微生物实验活动实验室资格证书》复印件 □ 4、接收单位出具的主管部门核发的从事人间传染的高致病性病原微生物或者疑似高致病 性病原微生物实验活动、菌（毒）种保藏、生物制品生产等的批准文件复印件 □ 5、容器或包装材料的批准文号、产品合格证书 □ 6、其它有关资料 其它需要说明的问题： 申请运输单位审查意见： 公章 法定代表人： 年 月 日 市级卫生行政部门审核意见： 公章 年 月 日 省级卫生行政部门审核意见： 公章 年 月 日 卫生部审核意见： 公章 年 月 日 抚顺市卫生和计划生育委员会制