药品零差价对省级医院财务状况的影响及对策

！堕墨　里盐！　卫生经济研究２０１５年５期总第３３７期　药品零差价对省级医院财务状况晌影响及对策　王振宇　，蔡战英　（１．温州医科大学附属第二医院，浙江温州３２５０２７；２．温州医科大学附属第一医院，浙江温州３２５０００）　摘要：通过对浙江省１５家省级医院在药品零差价前后收入、结余、均次费用等数据进行分析，探讨药品零　差价对省级医院财务状况的影响，并提出完善公立医院改革的财务建议。　关键词：药品零差价；省级公立医院；财务　中图分类号：Ｒ１９７．３２２　文献标识码：Ａ　文章编号：１００４—７７７８（２０１５）０５—００５６—０３　为了加快省级公立医院改革，破除“以药补医”　机制，实现医疗技术的价值回归，减少公立医院的逐　利行为，从２０１４年４月起，浙江省省级公立医院全　面实行药品“零差价”，同时相应上调挂号费、诊　增长。随着全民医保的实现及报销水平的提高，百姓　实际自付的医药费比重连续下降，要求获得高品质　医疗服务的愿望十分强烈；加上省级医院近年来纷　纷扩大规模，有效缓解了“住院难”问题，导致出院人　数增加。　疗费、护理费和手术费等，其中以高难度手术费上调　幅度最大，体现了省级医院的定位。文章通过对２０１４　年５—１０月（以下称医改后半年）与２０１３年５—１０月　（以下称医改前半年）期间省级医院财务数据的比　表１　省级医院工作量变化　较，分析执行药品零差率对省级医院财务状况　的影响，并提出完善公立医院改革的相关建议。　资料来源及方法　一、选取浙江省ｌ５家省级公立医院医改前半年与　医改后半年的财务报表、医疗业务报表数据，包括医　院业务总收入、药品收入、药占比、医疗收支结余、药　２．收入与结余的变化　从表２可知，１５家省级医院医改后半年与医改　前半年医药总收入增长２０．５６％，其中：药品收入增长　８．２３％，医疗收入增长３１．２％，药占比从医改前的　品收支结余、门急诊人次、门诊均次费用、出院人数、　出院患者人均费用等。采用趋势分析法、因素分析　４６．３５％下降为４１．６１％。可见，取消药品加成，药品价　格有所下降，加上体现医务人员劳务价值的手术费、　法、比率分析法等，利用Ｅｘｃｅｌ　２００７软件进行数据整　理，将每个指标与上年同期数据对比，分析省级医院　收入、结余、均次费用的变化情况。　二、分析与结果　１．『１诊与住院人次变化　诊查费、护理费和治疗费上调，使药占比在一定程度　上有所降低。收入结构发生变化，将医院收益体现在　医疗服务的技术、水平、能力上，激励医院提高医疗　服务质量和效率，是本次医改带来的正面影响。　从表１可知，１５家省级医院医改前半年与医改　后半年的门急诊人次分别为１３７１．２２万人次和　１４６４．９１万人次，增长６．８３％，与２０１１－２０１３年省级医　表２　省级医院收入对比（万元）　院同期的平均增长率８％相比有所下降，出院人数分　别为４３．２３万人和４９．１７万人，增长１３．７３％，与２０１１—　２０１３年省级医院同期的平均增长率１２．５％相比略有　基金项目：温州市科技计划项目（Ｒ２０１２００６５）、温州市科技计划项目（Ｒ２０１３００８７）。　通讯作者。　５６　药品零差价对省级医院财务状况的影响及对策、王振宇等　卫生经济研究２０１５年５期总第３３７期　从表３可知，ｌ５家省级医院医改后半年与医改　前半年医药总结余增加了１５６３２．１５万元，其中：药品　结余减少了４３９３３．１２万元，医疗结余增加了　５９５６５．２７万元。说明本次医改的医疗服务价格调整　在整体上弥补了执行药品零差率销售带来的损　失，且医疗服务扭亏为盈，初步创造了“以技养医”的　（２）住院人均费用的变化。从表５可知，１５家省　级医院医改前后住院人均费用增长８．２１％，其中增幅　最大的分别是诊察费、护理费、手术费，分别上涨了　２２８．８９％、１２２．７１％、４０．１４％，主要是价格上调所致。与　门诊有所不同的是，住院人均药品费下降４．７４％，主　要是住院病人不会出现“倒流”的情况，但业务量的　环境，改变了以往“以药补医”的补偿机制。　表３　省级医院结余对比（万元）　３．患者均次费用的变化　患者均次费用是度量病人经济负担的标尺，　２０１０—２０１３年由于受均次费用“零增长”的约束，　各家省级医院采取了各种措施来控制患者均次费　用，２０１４年该项控费放宽，均次费用出现“反　弹”。　（１）门诊均次费用的变化。从表４可知，１５家省　级医院医改前后门诊均次费用增长８．５５％，说明药品　零差率对省级医院门诊均次费用的控制效果不　佳。其中：均次挂号诊察费的上涨幅度最大，增长　９５．０６％，主要是门诊挂号诊察费上调所致；其余各项　费用也有不同程度的上涨，从高到低依次为治疗费、　手术费、化验费、卫生材料费、检查费、其他费、药品　费。值得关注的是，在取消药品加成后门诊均次药品　费不降反升，原因在于：一是省级医院的业务量保持　增长，药品处方率上升；二是医院的药品价格下调，外　面的药店、诊所失去了价格优势，病人更愿意来医院　看病开药，形成“倒流”；三是对慢性病，医院执行的　医保相对宽松（可以一次性开出１～２个月的用　药量），因此慢性病病人回流现象严重。　表４　省级医院门诊均次费用对比（元）　增长、药品处方率的上升也使药占比的控制存在一　定难度，因此尽管医改之后住院人均药品费有所下　降，但如果考虑取消了１４％左右的药品加成因素，降　幅并未达到改革预期。　对价格未作调整的检查费和化验费，人均费用　均呈增长的趋势，表明省级医院在取消药品加成后　有增加检查、化验的趋势，因而要防止从医改前的　“以药养医”转向医改后的“以检养医”，如果对此不　能及时控制，可能会带来新一轮的“看病贵”问题　。　此外，住院卫生材料费依然上涨较快，涨幅８％，占住　院费用的２２％，因此，卫生材料费上涨也是导致住院　人均费用上涨的主要因素。　表５　省级医院住院人均费用对比【元）　三、讨论　通过分析可以发现，医改之后浙江省省级医院　的医疗费用结构正逐步由药品主导向技术和服务主　导转变，药占比有所下降，技术劳务性费用的比例有　所上升。取消药品加成带来的损失，通过提高四大类　医疗服务项目的价格得到弥补，部分技术劳务项目　的价格有较大幅度的提高，实现了一定程度的劳务　价值回归，这将有益于提高医务人员的积极性。从控　制药品费用的角度来看，实施药品零差率也取　得一定的积极效果。　公立医院实行药品零差率销售，根本目的在于　破除“以药养医”，消除“大处方”现象，为百姓看病减　５７　药品零差价对省级医院财务状况的影响及对策＼王振宇等　卫生经济研究２０１５年５期总第３３７期　负。但从分析结果来看，省级医院的均次门诊费用和　住院人均费用不降反升，没有达到期望的结果。　药行为，从而逐步遏制医生的逐利心理，真正解决　“看病贵”难题［５１。　５．转变发展思路，加强医院内部管理　此外，仅仅从“药占比”是否下降来衡量的效果　是片面的，为了控制药占比，医院可能通过多做检　查、化验，多使用卫生材料来拉低“药占比”，从而使看　病更贵［３１。　四、建议　在本次医改中，省级医院减少的药品差价收人　是通过提高医疗服务价格来弥补的，除此之外，还要　依托于业务量增长。随着分级诊疗制度的实施，患者　向基层医院分流，省级医院的业务量必然下降。因　此，省级医院应转变发展思路，从目前的规模扩张型　１．加大以药品和卫生材料为主的均次费用控制　力度　现行的药品集中招标制度，不能充分激励医院　在控制药品价格上发挥作用。因此，尽管实行了药品　零差率销售，医院仍没有降低药价的动力。作为药品　采购最为直接的利益相关方，应允许医院通过“二次　谈判”降低药品的采购价格，激发医院降低药品费用　的动力，也可以因此试探出虚高药价的底线，同时实　现“以药养药”，维持药剂人员队伍的稳定。另外，耗　材也是均次费用控制的关键，相关部门应打破　医院及医务人员与经销商的直接利益关系，从价格　和质量上加强对耗材（尤其是高值耗材）的监管力　度。　２．进一步调整、规范医疗服务价格体系　转向质量发展型，从粗放行政化管理转向精细信息　化管理，从投资医院发展建设转向扩大分配、提高医　务人员收人水平。同时，通过建立以工作数量和质量　为基础的绩效分配制度，改变以往医院按收分配、多　收多得的逐利倾向，有效杜绝医务人员奖金和药品　收入、检查收入挂钩的现象，激励医师以提供优质服　务来吸引更多病人获取更多酬劳嘲。　参考文献：　［１】张春丽，曾贞．新医改以来浙江省居民个人　卫生支出分析【ＪＪ．卫生经济研究，２０１４，（１２）：４２—４４．　［２】朱进军，王安珏，江启成，等，药品零差率销售对　安徽省基层医疗机构经济运行的影响分析［Ｊ】．安徽医　药，２０１２，１６（１０）：１５５６—１５５８．　［３］何振妨，丁宏，李晓峰，等．安徽省县级公立　医院实施药品零差率效果评价［Ｊ］．中国卫生事业　管理，２０１４，（８）：５９０—５９２．　本轮医改提高了部分医疗技术服务项目的价格，　但调整并不全面系统，仅仅依据药品加成损失的额度　来测算调整幅度，并作为损失的补偿，而未与实　际劳务价值密切关联。因此，科学、合理地调整、规范　医疗服务价格势在必行［４１。　３．继续推进医保支付制度改革　［４］应争先，胡小骏，李斐铭．东阳市人民医院实施　药品零差率改革的实践与思考［Ｊ】．中华医院管理杂　志，２０１４，３０（５）：３３７—３３９．　【５】俞强．对治理医药购销商业贿赂的几点思考　『Ｊ１．医院管理论坛，２０１３，３０（９）：２９—３１．　［６］吴云良，池文瑛，蔡战英，等．公立医院绩效奖金　分配体系的构建与实施【Ｊ］．卫生经济研究，２０１４，（９）：　３６－３８．　在全面推进和完善医保付费总额控制的基础　上，积极推进按病种付费、按人头付费等方式，完善　不同级别医疗机构的医保差异支付，引导患者　合理选择医疗机构就医。提倡医院开展临床路径和　单病种预付费，规范临床医生的医疗行为，同时使整　个诊疗过程更加规范和透明。　４．增加财政投入与规范用药行为并举　由于药品零差率仅仅取消了药品的加成部分，　作者简介：王振宇（１９７２一），男，浙江温州人，高　级会计师，硕士，研究方向：卫生经济与物价管理。　蔡战英（１９６８一），女，浙江温州人，高级会计师，　在医院层面实现了药品零利润，但并没有切断商业　贿赂利益链条，药品回扣在一定程度上仍刺激着医　务人员多用药、用高价药，“以药腐医”现象依然存　硕士，研究方向：卫生经济及医院管理。　收稿日期：２０１５一Ｏ１—１２　在，因此不能从根本上降低患者的药品费用。从长远　看，应通过增加财政对公立医院的投入，建立科学合　理的医疗机构补偿机制，提高医务人员阳光收人；同　时，完善用药管理制度，健全内外监督机制，规范用　５８　修回日期：２０１５—０２—０３　（责任编辑冯仇美）