青岛市急救中心、 黄岛区红石崖医院 分中心
院前急救收费核价单（圈出）
患者姓名： 病历号： 年 月 日 时 分 班次： 白班 夜班
项 目 收费内容及单价（元） （按青岛市物价局《青岛市医疗服务项目价格〈2005版〉》收费） 普通救护车2元/公里，高档监护型救护车3元/公里，5公里以内10元， 往返计程，共 公里。出市区车费双方协定 元 30元/人次 主任医师25元，副主任医师20元，主治医师15元，住院医师10元， 护士10元，担架员每人10元 人，夜间收费加倍(夜间20:00-次日6:00) 肾上腺素1mg(2.1) 呋塞米20mg(0.5) 地塞米松5mg(0.7) NS 250ml(5.3) 阿托品1mg(0.4) 地西泮10mg(0.7) 多巴胺20mg(0.7) NS 500ml(6.1) 洛贝林3mg(1.6) 尼可刹米0.375g(0.7) 解磷定0.5(4.9) 5%GS250ml(5.1) 酚妥拉明10mg(2.8) 甘油5mg(3.3) 血管加压素10mg( ) 5%GS500ml(5.9) 药品费 （用量） 去乙酰毛花甙0.4mg(1.4) 胺碘酮70mg( ) 二羟丙茶碱0.25g(0.3) 10%GS250ml(5.4) 利多卡因100mg(0.7) 复方氨林巴比妥2ml(0.3) 纳洛酮0.4mg(21) 10%GS500ml(6.2) 酚磺乙胺(止血敏)0.5(0.5) 氨甲苯酸0.1(1.0) 利血平1mg(1.4) 林格氏液500ml(6.1) 5%碳酸氢钠250ml( ) 20%甘露醇250ml(7.8) 山莨菪碱10mg(0.3) 50%GS20ml(0.7) 片剂：甘油片0.5mg(0.2) 异山梨醇酯片10mg(0.2) 巯甲丙脯酸片25mg(0.2) 硝苯地平片10mg(0.2) 其他药物 心电图10元 心脏电除颤/电复律/AED 60元/人次 心电监护4元/次/h 血氧饱和度检测1元/次/h 体外经胸临时起搏70元 血糖测定10元 肌肉注射1元 静脉注射1. 5元 心内注射5元 静脉输液2元 气管插管术50元/次 呼吸器辅助呼吸2元/次/2h 环甲膜穿刺术60元 医疗费用 氧气袋吸氧6元/袋 车载氧气瓶吸氧10元/h 普通针刺（针灸）15元 心包穿刺引流术150元 胸腔穿刺术30元 腹腔穿刺术20元 吸痰1元 心肺复苏术100元/人次 导尿术10元 烧伤抢救100元（小）、150元（中）、200元（大） 抢救费30元（小）、40元（中）、50元（大） 其他 一次性床单 颈托 夹板 骨折支具 橡胶手套 绷带 弹力绷带 输液器 留置针 5ml注射器 10ml注射器 20ml注射器 头皮针 材料费 一次性气管插管 一次性吸痰管 一次性输氧管 吸氧面罩 一次性鼻导管 一次性口咽通气道 一次性胃管 负压引流袋 引流器 导尿包 一次性气囊导尿管 尿袋 其他 备 注 收费合计 应收费 实收费 救护车费 院前急救费 出诊费
医师： 护士： 驾驶员： 患者或家属签字：
附表一：药品价格表
针剂：
肾上腺素1mg (2.10/支) 呋塞米20mg (0.48/支) 地塞米松5mg (0.61/支) 阿托品0.5mg (0.39/支) 地西泮10mg (0.61/支) 多巴胺20mg (0.63/支)
洛贝林3mg (1.60/支) 尼可刹米0.375g (0.70/支) 解磷定0.5 (4.90/支) 酚妥拉明10mg (2.80/支) 甘油5mg (3.21/支) 血管加压素10mg ( /支) 去乙酰毛花甙0.4mg (1.4/支) 复方氨林巴比妥2ml (0.30/支) 胺碘酮70mg ( /支) 利多卡因100mg (0.66/支) 二羟丙茶碱0.25g (0.25/支) 纳洛酮0.4mg (20.40/支) 酚磺乙胺(止血敏)0.25 (0.24/支) 氨甲苯酸0.1 (1.0/支) 利血平1mg (1.40/支)
山莨菪碱10mg (0.28/支) 50%GS20ml (0.63/支)
液体：
NS 250ml (5.21/瓶) NS 500ml (6.01/瓶) 5%GS250ml (5.10/瓶) 5%GS500ml (5.88/瓶) 10%GS250ml (5.37/瓶) 10%GS500ml (6.12/瓶) 林格氏液500ml (6.01/瓶) 20%甘露醇250ml (7.80/瓶) 5%碳酸氢钠250ml ( /瓶) 片剂：
甘油片0.5mg (5.00/瓶) 异山梨醇酯片10mg (4.40/瓶) 巯甲丙脯酸片25mg (11.7/瓶) 硝苯地平片10mg (2.30/瓶) 其他药物
附表二：材料费价格表
一次性床单 颈托 夹板 骨折支具 橡胶手套 绷带 弹力绷带 输液器 留置针 头皮针
5ml注射器 10ml注射器 20ml注射器
一次性气管插管 一次性吸痰管 一次性输氧管 吸氧面罩 一次性鼻导管 一次性口咽通气道 一次性胃管 负压引流袋 引流器 导尿包 一次性气囊导尿管 尿袋 其他