教师资格证书补办申请表
姓名 民族 资格种类 身份证件类型 原发证机关 证书编号 □证书遗失需补发 请注明刊登遗失声明的报刊名称、日期和版面： 申请事由 □证书损毁影响使用需换发 以上信息准确，情况属实。因信息有误造成的一切后果由本人承担。 申请人 承 诺 申请人签名： 年 月 日 以下内容由教育行政部门填写 有关材料已审核，情况属实。 经办人 审核意见 经办人签名： 年 月 日 发证机关 审核意见 负责人签名： （公章） 年 月 日 备注：1、所填个人信息应与原教师资格证书信息一致；
2、本表一式二份，分别存入本人人事档案和发证机关档案。
性别 出生年月 任教学科 身份证件号码 本人正面二寸 免冠照片 原发证时间