风湿免疫性疾病伤口的护理与研究进展

骥　・５６・　Ｓｈａｎｇｈａｉ　Ｎｕｒｓｉｎ￣．Ｎｏｖｅｍｂｅｒ．２０１５．Ｖｏ１．１５．Ｎｏ．６　・综　述・　风湿免疫性疾病伤口的护理与研究进展　潘伟玲，侯燕　（广州军区广州总医院，广州　５１００１０）　关键词：风湿免疫性疾病；伤口；护理；研究进展　中图分类号：１１４７３．５　文献标识码－Ａ　文章编号：１００９—８３９９（２０１５）０６－００５６－０４　牛羊肉、黄豆及其制品等，戒酒，养成主动饮水习惯，　自身免疫病是指以自身免疫应答反应导致组织器　官损伤和相应功能障碍为主要发病机制的一类疾病。　免疫复合物随血液循环在全身小血管基底膜或滑液囊　沉积，在局部激活补体系统，并吸引中性粒细胞、血小　板积聚和血管活性胺类释放等，导致局部组织的炎症　性损伤　。自身免疫性疾病患者因疾病活动、长期使　因为水既是尿酸的溶解剂，又可促使尿酸排泄；合并　糖尿病患者监测血糖，予糖尿病饮食，指导富含　淀粉食品，忌高糖食品，适量脂肪和蛋白质，碳水化　合物供给控制在总热量的６０％；合并高血压患者予　低盐低脂饮食等。　２伤口冲洗　用激素或免疫抑制剂、全身营养状况差等因素，经常会　发生皮肤损伤，且难以愈合，形成慢性难愈伤口，是治　疗和护理的难点。现就适用于免疫性疾病的饮食营　养、对伤口的影响、伤口冲洗、伤口敷料的选择和伤口　护理技术等方面内容综述如下。　２．１　伤口的清洗方法传统的方法是用棉球或纱布　擦洗，但容易使棉纤维残留在伤口内，成为异物，损　伤新鲜肉芽组织，增加局部的出血，影响伤口的愈　合；同时对于有腔洞和窦道的伤口也不容易清洗干　净，现在临床建议直接采用清洗液进行冲洗。对伤　口愈合的不同阶段，伤口清洗的方式应有所不同。　在炎症阶段，为了去除坏死组织、残留的伤口护理产　品等，可根据情况使用１０—５０　ｍＬ的注射器进行高　压力灌洗；在增生阶段，为了避免对创面的损伤及妨　１饮食营养对风湿性疾病伤口发生和发展的影响　１．１　营养支持罹患风湿免疫性疾病伴皮损和溃疡　患者，由于原发病治疗需要，常应用剂量不等的激素或　免疫抑制剂，致使多数患者伤口经久不愈，反复感染，　消耗大量的人体蛋白质、热量和水分，缺乏组织修复和　伤口愈合的能力，营养不良延缓伤口愈合。指导患者　摄入足够的热量、蛋白质和维生素，如瘦肉、牛奶、蛋　类、新鲜蔬菜和水果等，为伤口愈合提供良好的环境，　碍上皮细胞生长，应采取低压冲洗的方法　。进行　伤口冲洗时将清洗液加温至３５—３７　ｃ【＝可以降低液　体或药物对局部皮肤的刺激，避免局部毛细血管收　缩　；增加患者舒适度，同时也保证了局部血液循　环。特别适用于系统性红斑狼疮和硬皮病等易发生　雷诺现象的患者。　促进康复。　１．２饮食的影响营养不良可显著影响免疫性伤口　愈合，除原则上给予患者高热量、高蛋白，富含维生　素、矿物质和微量元素等的食物外，同时应根据患者　个体情况和疾病特点给予相应饮食指导，如系统性　红斑狼疮和皮肌炎患者应不吃或少吃芹菜、黄花菜　２．２伤口清洗液的选择创面的清洁对于创面愈合　是至关重要的。过去多数医护人员习惯选择杀菌或抑　和香菇，以免增强光敏感，忌辛辣、刺激性食物或海　鲜等，以免造成皮肤汗液、油脂分泌增多或引发过　敏；痛风性关节炎患者应予低嘌呤饮食，指导其戒食　高嘌呤含量食物，如动物内脏、海鲜、肉汤、贝壳类、　收稿日期：２０１５－０６—１５　菌的消毒液清洁伤口，如碘溶液、过氧化氢溶液和苯扎　溴铵溶液等。现已证实，所有表面消毒剂，如聚烯酮碘　以及过氧化氢溶液都具有细胞毒作用　。临床实验表　明，用生理盐水冲洗伤口在减少伤口细菌、宏观和微观　颗粒污染及降低伤口感染是有效的　。另有研究显　示，虽然高浓度的含银离子防腐材料、氯已定可减少成　纤维细胞增生；３％过氧化氢可对成纤维细胞产生细　作者简介：潘伟玲（１９８５一），女，护士，本科，主要从事Ｉ临床护理。　上海护理２０１５年１１月第１５卷第６期　・５７・　胞毒性，形成微脉管系统血栓（ｔｈｒｏｍｂｏｓｉｓ　ｏｆ　ｍｉｃｒｏｖａｓｃｕｌａｔｕｒｅ）　；但低剂量时可能可以促进上皮生　４伤口敷料选择　长　］。因此，如若将这些递质进行稀释后使用，可得到　４．１　伤口愈合理论的转变传统观点认为伤口愈合　良好的临床应用效果。现在推荐使用的抗生素类清洁　需要干燥的环境；伤口的愈合需大气氧的参与，因而　递质及稀释比例如０．１％～０．２％聚维酮碘、０．０５％醋　只有干燥透气的敷料如纱布和棉垫等，才能保护伤　酸氯己定（Ｃｈｌｏｒｈｅｘｉｄｉｎｅ　Ｄｉａｃｅｔａｔｅ）和０．０２５％台金氏溶　口，促进伤口的愈合，也就是传统的干性愈合。随着　液（Ｄａｋｉｎ’ｓ　Ｓｏｌｕｔｉｏｎ）等…。　１９６２年英国动物学家Ｗｉｎｔｅｒ博士提出的“湿性愈合环　３伤口清创　境理论”。随后Ｈｉｎｍａｎ等　在人体上证实了这一观　点，应运而生了伤口湿性疗法，即伤口在适度湿润环境　现代伤口护理的观点认为：对坏死组织应尽早清　下，细胞再生能力及游移速度加快，使创面不经过一般　除。因为：①坏死组织自溶后经创面吸收可成为毒素，　结痂过程而自然愈合，其复原速度比完全干燥环境下　引起机体中毒；②坏死组织富含蛋白质等营养，是细菌　快１倍以上。　生长繁殖的良好培养基，易感染；③坏死组织附着于创　４．２正确选择敷料　随着伤口治疗理念的转变和对　面可成为不良刺激源，影响毛细血管重建与生长，阻止　伤口愈合病理生理认识的加深，并随着材料学和工业　肉芽生长和上皮再生，因而阻碍伤口愈合　。因此，清　的进步，伤口敷料发生了性的变化，从传统敷料发　创适用于伴有坏死组织的溃疡，通过全面彻底的清创　展到新型湿性敷料，如膜剂（Ｆｉｌｍｓ）、水凝胶类　可加快风湿免疫性难愈伤口愈合。根据目前的各种清　（Ｈｙｄｒｏｇｅｌｓ）、胶体类（Ｈｙｄｒｏｃｏｌｌｏｉｄｓ）、藻酸盐类　创手段，可以分为物理手段、化学手段和生物手段　（Ａｌｇｉｎａｔｅｓ）和泡沫敷料（Ｆｏａｍｄｒｅｓｓｉｎｇｓ）等。不同敷料　等¨。。。临床常用的有机械清创和清创胶清创。生物　各有特点，应根据所护理的风湿免疫性伤口大小、深度、　疗法¨　也叫蛆清创疗法或生物手术疗法，是近年来使　颜色及液量等情况，选择恰当的封闭敷料敷贴伤口，为　用的一种方法，它有助于治愈顽固性溃疡，挽救肢体，　伤口愈合提供一个低氧和湿润的愈合环境，加快伤口愈　消灭耐药微生物，缩短住院１３。　合。常见湿性敷料优缺点和适应症见表１　“　。　表１　常见湿性敷料优缺点和适应症　５伤口护理技术　种慢性难愈伤口中非常有用的辅助治疗被广泛应用　２Ｏ余年，迄今全球有公开发表的１　０００余篇相关文献　５．１局部封闭负压引流　通过负压封闭辅助闭合　描述如何使用该技术　。ＮＰＷＴ是将吸引装置与特　（ｖａｃｕｕｍ．ａｓｓｉｓｔｅｄ　ｃｌｏｓｕｒｅ，ＶＡＣ）技术实施的负压伤口　殊的伤口敷料连接后，使伤Ｉ＝１保持在负压状态，达到治　治疗（ｎｅｇａｔｉｖｅ　ｐｒｅｓｓｕｒｅ　ｗｏｕｎｄ　ｔｈｅｒａｐｙ）或称局部负压　疗的目的　。ＮＰＷＴ包含负压封闭引流（ｖａｃｕｕｍ　治疗（ｔｏｐｉｃａｌ　ｎｅｇａｔｉｖｅ　ｐｒｅｓｓｕｒｅ　ｔｈｅｒａｐｙ）已成为处理各　ｓｅａｌｉｎｇ　ｄｒａｉｎａｇｅ，ＶＳＤ）和负压辅助闭合伤口（ｖａｃｕｕｍ．　・５８・　ａｓｓｉｓｔｅｄ　ｃｌｏｓｕｒｅ，ＶＡＣ）两个关键技术，其中ＶＳＤ技术采　用中心负压吸引器进行负压伤口治疗，主要用于较深　的创面和体腔；ＶＡＣ采用负压可控的ＶＡＣ　ＴＭ治疗仪　进行负压伤口治疗（一２５～一２００　ｍｍＨｇ），主要用于　体表创面，特别是慢性创面。ＮＰＷＴ能促进慢性难愈　性伤口愈合，其机制尚不明确。原因可能为局部封闭　负压引流可以促进增加局部血液灌注；局部封闭负压　引流在组织表面形成机械应力，机械应力和血流的增　加可以促进内皮细胞的增殖、毛细血管和小血管的形　成等，从而促进肉芽组织的形成　。Ｍａｌｍｓｊｏ等　研　究了纱布和泡沫敷料在难愈伤口ＮＰＷＴ治疗中的效果　（压力值在０～一１７５　ｍｍＨｇ之间，生理盐水填充导管　缝合于伤口底部）发现，两种敷料的效果相当。因此　有关ＮＰＷＴ治疗还有很多问题尚待明确，如最适合填　充敷料和压力范围等。　５．２臭氧治疗臭氧外部充气疗法是以医用氧气为　原料，通过无声放电法产生臭氧，以熏疗的形式作用　于慢性伤口局部，当其接触创面时，产生大量氧自由基　及活性氧　；既改善了组织供氧，使伤口局部湿润；又　有极强的氧化性，可以将各种致病微生物、机体代谢产　生的废物及毒性物质氧化分解，从而消除炎症，创造伤　口愈合的条件。同时，单个的氧原子（０）也可迅速和　组织液、血液、淋巴液、尿液和体液等中的水分子　（Ｈ　０）生成过氧化氢（Ｈ。０　），过氧化氢对人体是有益　的物质，会在不同ｐＨ条件下引发不同的生化反应。　既避免了渗出液的过度蒸发而形成干痂，又可避免创　面神经末梢直接暴露在空气中而引起疼痛间接地促进　伤口愈合　；使伤口愈合时间缩短。　５．３氧疗结缔组织病为风湿性疾病的一大类，以血　管和结缔组织的慢性炎症为病理基础，易引起局部组　织缺血缺氧，致使皮肤溃疡发生。组织缺氧若未改善，　溃疡的病灶会更加严重，不易愈合。　５．３．１　高压氧治疗在慢性免疫性伤口的应用　高压　氧气经由呼吸进人血液循环系统，改善组织的微循环　和有氧代谢，改善毛细血管的通透性，有效阻止血浆和　水分外渗，减轻水肿。局部伤口血供和血氧增加，可促　进血管形成，侧支循环建立，纤维母细胞和上皮细胞生　长加速，促进伤口愈合。据报道　，高压氧治疗能够　提高慢性伤口的治愈率。Ｆｉｅｓｓｅｌｅｒ等　将高压氧结合　生长因子治疗１例免疫系统患者合并下肢感染溃疡，　创面４个月愈合。　５．３．２局部氧气疗法在慢性伤口中的应用局部氧　疗不能使氧渗入深部组织。肖文慧等　通过对４６例　Ｓｈａｎｇｈａｉ　Ｎｕｒｓｉｎｇ，Ｎｏｖｅｍｂｅｒ．２０１５．Ｖｏ１．１５，Ｎｏ．６　难治性感染性伤口中进行局部吹氧的疗效观察中发　现，在传统治疗的方法上加局部氧疗，疗效明显，治愈　时间明显缩短，且方法简便、安全和经济。他们认为氧　气吹入能改善局部组织伤口的缺血、缺氧，提高局部组　织的氧含量及氧的弥散距离，改善局部血液循环，缓解　局部肿胀，促进新陈代谢，还可以提高免疫系统的免疫　能力，杀死伤口部位的细菌，尤其是厌氧菌的生长繁　殖，以利于局部组织的修复，达到抗炎、消肿和除臭的　目的　。但是氧与血红蛋白亲和力受ｐＨ、红细胞中　的二磷酸甘油酸（ＤＰＧ）、体温和血红蛋白的影响，当血　氧分压（ＰａＯ，）大于９０　ｍｍＨｇ，曲线呈平台，血红蛋白　几乎饱和状态。当ＰａＯ：处于低值时，曲线陡直向下，　氧可以迅速释放至组织　。因此，局部吹氧并不能达　到预期的结果，此种学说有待考证。　６小结　伤口愈合是一个非常复杂的过程，受到很多因素　的影响，随着２１世纪新材料、新技术的发展及对风湿　免疫性疾病病理生理研究的深入，免疫性伤口的护理　实践发生了很大的变化，由过去仅仅考虑局部因素，进　行简单换药，转变为结合全身和伤口局部情况的系统、　具有个性化的护理过程。但仍存在许多问题需要进一　步研究，如伤口局部封闭负压引流的压力范围，吸引　方式，吹氧装置、适宜的氧流量、氧浓度、氧解离学说　的疑问和伤口不同时期敷料的针对性选择等。随着我　国伤口专科护理的发展，专科护士在免疫性伤口处理　伤口专科护士等高级人才的培养，免疫性伤口处理必　将越来越完善、系统，将使更多的慢性免疫性伤口患者　获益，缩短其伤口的愈合时间，最大限度的为患者减轻　痛苦，减少费用，提高医疗护理质量。　参考文献：　［１］陈灏珠，林果为．实用内科学［Ｍ］．第１３版．北京：人民卫生出　版社，２００９：２６６６－２６７２．　［２］Ｓｉｎｇｅｒ　ＡＪ，Ｄａｇｕｍ　ＡＢ．Ｃｕｒｒｅｎｔ　ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ　ｏｆ　ａｃｕｔｅ　ｃｕｔａｎｅｏｕｓ　ｗｏｕｎｄｓ［Ｊ］．Ｎ　Ｅｎｓｌ　Ｊ　Ｍｅｄ，２００８，３５９（１０）：１０３７－１０４６．　［３］于兰贞，万雁雁．治疗慢性溃疡促进伤口愈合的护理新进展　［Ｊ］．国外医学护理学分册，２００２，２１（８）：３５９￣６１．　［４］Ｌｉｎｅａｗｅａｖｅｒ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