成都市医疗保险管理局
社会保险卡制作申请表（单位）
单位编码： 591836 单位名称（盖章）： 成都三里汽车技术有限公司 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 个人编码 姓名 制卡原因 备注 特别提示（以下内容请申请人完整阅读后签字确认）
1.本表加盖单位公章和填写单位编码后，医保局方可受理。 2.本表交由医保局工作人员受理， 确认后7个工作日后方可取卡。 3.此表是单位制、领卡重要凭证，在未领取社保卡前，请妥善保管此表。 4.取卡时须带上本表和领取人身份证原件及复印件。
单位经办人签名：