新型农村合作医疗实施情况调查问卷
您好！我是河北科技大学理工学院的学生，这是一份关于新农村合作医疗的调查问卷，目的在于了解农民群众的心声。
为了方便问卷分析，使您的信息更有意义，希望您能根据自己情况如实填写，并在相应的选项上打钩。您所提供的情况，我们将严格保密，请您认真完成这份问卷，在此真诚地感谢您的合作！
1.您的性别
A 男 B 女
2.您的年龄
A 18—30岁 B 30--45岁 C 45--60岁 D 60岁以上 E 18岁以下
3.您的文化程度是
A 小学以下 B 中学 C 中学（包括职高等） D 本科生 E 本科以上
4.您的家庭年收入水平大约是
A.3000元以下 B.3000—5999元 C.6000—99元 D.9000—11900元E.12000元以上
5.您对新农合制度了解程度如何?
非常了解 B.比较了解 C.了解一点 D.不了解
6.您是通过哪些渠道了解新农合 （多选题）
A.媒体B.网络C.宣传手册D.亲朋介绍E.村镇干部宣传F.医疗机构工作人员讲解
7.您对新型合作医疗的参合意愿是怎么样的呢？
A 迫切要求参加 B愿意参加 C 不愿意参加 D 无所谓
8.您清楚以下哪些新农合项目?（多选）
A．新农合筹集情况 B.新农合使用结余情况 C.门槛费及封顶线 D.各医院报销比例 E.报销程序 F.药品报销目录 G.住院报销期限 H.不知道
9.您对新农合制度的总体评价 ?
A.满意 B.比较满意 C.不满意
10.参合有没有在现实生活中上减轻您的经济负担？
A、参合费用加重了经济负担 B、和原先没有区别 C、减轻了经济负担，但是效果不是很显著 D、明显减轻经济负担
11.你对新农合信任程度 ?
A.非常信任 B.比较信任 C.不太信任 D.不信任
12.您觉得新农合开展的怎么样？您对新农合有什么意见和建议？（开放题）