幼年型粒单核细胞白血病的临床和治疗

维普资讯 http://www.cqvip.com ·６４８·　临床儿科杂志第２５卷第８期２００７年８月Ｊ　Ｃｌｉｎ　Ｐｅｄｉａｔｒ　Ｖｏ１．２５　Ｎｏ．８　Ａｕｇ．２００７　·论著·　幼年型粒单核细胞白血病的临床和治疗　陆凤娟　翟晓文　高怡瑾　王宏胜　李　军　复旦大学附属儿科医院（上海摘要：　目的２０００３２）　探索幼年型粒单核细胞白血病（ＪＭＭＬ）的早期临床、实验室特点，以提高诊断水平和治疗的　有效性。方法　分析１７例ＪＭＭＬ患儿的临床特征、外周血常规、单核细胞计数、血涂片，骨髓活检和／或骨髓　穿刺的形态学和分子生物学，胎儿血红蛋白（ＨｂＦ）和病毒抗原检测，诊断及治疗问题。结果　１７例患儿的年龄　分布：２个月～５岁４个月，中位年龄１４个月。临床表现：８８．２％出现发热、面色苍白、咳嗽，７６．５％胸片示支　气管肺炎，皮肤出现丘疹５８．８％，所有病例肝脾均肿大，其中≥５　ａｍ者占５２．９％，淋巴结肿大（浅表和深部）占　８２．４％。实验室：１７例患ＪＬ￣Ｉ＂周血白细胞数中位值３２．９×１０　Ｌ、单核细胞绝对值中位值３．９×１０　Ｌ，１４／１７例　外周血涂片见髓系前体细胞，中位值２８％，７例红系有病态造血，血红蛋白中位值８８异／Ｌ，血小板计数中位值　３３×１０　。骨髓活检和／或骨髓穿刺：原始、早幼粒／原幼单细胞数在５％～２０％；１４例作骨髓细胞免疫学检　测，１２例的免疫表型为ＭＰＯ　、ＣＤ１１７　及其他的髓系标记，２例免疫表型为ＭＰＯ一、ＣＤ１４　、ＣＤ３３　；１４例进行细　胞遗传分析，其中４例染色体单体改变依次为一８，＋８ｑ＋、一６，＋６ｑ＋、一２０、一８；分子生物学检测ｂｃｒ－ａｂｌ基因阴　性。ＨｂＦ增高（中位值３３％），病毒学检测ＥＢＶ—ＩｇＭ阳性７例、ＣＭＶ．ＩｇＭ阳性６例。结论ＪＭＭＬ发病年龄以２　岁以内多见，占６０％。最初的诊断可类似Ｉ１１Ｐ、病毒感染。ＪＭＭＬ有效治疗很少，在缺乏相合供体情况下可选择　联合化疗和诱导分化治疗。关键词：　幼年型粒单核细胞白血病；　中图分类号：　Ｒ７３３　ｆ稿床　科杂丧，２０Ｄ７．　临床；　诊断；　治疗　文献标志码：　Ａ　）：６￣Ｓ￣１　文章编号：１０００—３６０６（２００７）０８—６４８—０３　Ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｃｈａｒａｃｔｅｒｉｓｔｉｃｓ　ａｎｄ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｏｆ　ｊｕｖｅｎｉｌｅ　ｍｙｅｌｏｍｏｎｏｃｙｔｉｃ　ｌｅｕｋｅｍｉａ　ＬＵ　Ｆｅｎｇ－ｊｕａｎ，ＺＨＡ　１　Ｘｉａｏ－　ｗｅｎ，ＧＡＤ　ｙ巧ｉｎ，ＷＡＮＧ　Ｈｏｎｇ－ｓｈｅｎｇ，ＬＩ－Ｊｕｎ（Ｃｈｉｌｄｒｅｎ’ｓ　Ｈｏ￣ｉｔｄ　ｏｆＦｕｄａｎ　Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｓｈａｎｇｈａｉ　２０００３２，Ｃｈｉｎａ）　Ａｂｓｔｒａｃｔ：（　ｅｃ６ｖｅｓ　Ｔｏ　ｅｘｐｌｏｒｅ　ｔｈｅ　ｅａｒｌｙ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ａｎｄ　ｌａｂｏｍｔｏ￣ｆｅａｔｕｒｅｓ　ｏｆ　ｉｕｖｅｎｉｌｅ　ｍｙｅｌｏｍｏｎｏｃｙｔｉｃ　ｌｅｕｋｅｍｉａ　（ＪＭＭＬ）ｔｏ　ｉｍｐｒｏｖｅ　ａｃｃｕｒａｃｙ　ｏｆ　ｄｉａｇｎｏｓｉｓ　ａｎｄ　ｅｆｉｃａｃｙ　ｏｆｆ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ．Ｍｅｔｈｏｄｓ　Ｓｅｖｅｎｔｅｅｎ（１７）ＪＭＭＬ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｅｒｅ　ａｎａｌｙｚｅｄ　ｒｅｇａｒｄｉｎｇ　ｔｈｅｉｒ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｆｅａｔｕｒｅｓ，ｒｏｕｔｉｎｅ　ｂｌｏｏｄ　ｔｅｓｔ，ｍｏｎｏｃｌｅ　ｃｏｕｎｔ，ｐｅｒｉｐｈｅｒａｌ　ｂｌｏｏｄ　ｓｍｅａｒ；ｍｏｒｐｈｏｌｏｇｙ　ａｎｄ　ｍｏｌｅｃｕｌｒ　ｂｉａｏｌｏｇｙ　ｏｆ　ｂｏｎｅ　ｍａｌＴＯＷ　ｂｉｏｐｓｙ　ａｎｄ／ｏｒ　ａｓｐｉｒａｔｉｏｎ；ｆｅｔａｌ　ｈｅｍｏｇｌｏｂｉｎ，ｖｉｒｕｓ　ａｎｔｉｇｅｎｓ，ａｃｃｕｒａｃｙ　ｏｆ　ｄｉａｇｎｏ．　ｓｉｓ　ａｎｄ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ．Ｒｅｓｕｌｔｓ　Ｔｈｅ　ａｇｅ　ｏｆ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｒａｎｇｅｓ　ｆｒｏｍ　２　ｔｏ　６４　ｍｏｎｔｈｓ　ｗｉｔｈ　ｍｅｄｉａｎ　ｏｆ　１４　ｍｏｎｔｈｓ．Ｉｎ　ｔｈｅ　ｃｏｕｒ￥ｅ　ｏｆ　ｄｉｓｅａｓｅ，８８．２％ｏｆ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｈａｄ　ｆｅｖｅｒ，ｐａｌｌｏｒ　ａｎｄ　ｃｏｕｇｈ；７６．５％ｈａｄ　ｂｒｏｎｃｈｉａｌ　ｐｎｅｕｍｏｎｉａ：５８．８％ｈａｄ　ｓｋｉｎ　ｒａｓｈ．Ｌｉｖｅｒ　ｎｄ　ｓｐｌａｅｅｎ　ｃａｌｌ　ｂｅ　ｐａｌｐｍｅｄ　ｉｎ　ａｌｌ　ｐａｔｉｅｎｔｓ，５２．９％ｏｆ　ｔｈｅｍ　ｗｉｔｈ　ｔｈｅ　ｂｏｔｈ　ｏｒｇａｎｓ　ｐａｌｐａｂｌｅ　ｌａｒｇｅｒ　ｔｈａｎ　５　ｃｍ　ｏｆｆ　ｔｈｅ　ｃｏａｓｔａｌ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｒｉｂ；ａｎｄ　８５．７％ｏｆ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｈａｄ　ｅｎｌａｒｇｅｄ　ｌｙｍｐｈ　ｎｏｄｅｓ．Ｔｈｅ　ｍｅｄｉｎ　ｏｆ　ｗｈｉｔａｅ　ｂｌｏｏｄ　ｃｅｌｌ　ＣＯＵｎｔ　Ｗａｓ　３２９×１０９／Ｌ　ａｎｄ　．ｂｓｏｌａｕｔｅ　ｍｏｎｏｃｙｔｅ　ｃｏｕｎｔ　ｗａｓ　３．９×１０９／Ｌ．Ｐｒｅｍｙｅｌｏｂｌａｓｔ（ｍｅｄｉｕｍ　ｃｏｕｎｔ　２８％）ｗａｓ　ｆｏｕｎｄ　ｉｎ　１４　ｏｕｔ　ｏｆ　１７　ｐａｔｉｅｎｔｓ．　７　ｈａｄ　ａｂｎｏｒｍａｌ　ｅｒｙｔｈｒｏｐｏｉｅｓｉｓ；ｔｈｅ　ｍｅｄｉｎ　ｈｅｍｏｇｌｏｂｉａｎ　ｗａｓ　８８　ｇ／Ｌ　ａｎｄ　ｐｌａｔｅｌｅｔ　３３×Ｉ＆／ＬＡｌｌ　ｈａｄ　ｂｏｎｅ　ｍａｒｒｏｗ　ｂｉｏｐｓｙ　．ｎｄ／ｏｒ　ａａｓｐｉｒａｔｉｏｎ　ａｎｄ　ｔｈｅ　ｃｏｕｎｔｓ　ｏｆ　ｍｙｅｌｏｂｌｓｔ，ｐｒｅｍｙｅｌａｏｃｙｔｅ　ａｎｄ　ｍｏｎｏｂｌｓｔ　ｒａａｎｇｅｄ　ｆｒｏｍ　５％ｔｏ　２０％．Ｔｗｅｌｖｅ　ｏｆ　１４　ｐａ．　ｔｉｅｎｔｓ　ｅｘｐｒｅｓｓｅｄ　ＭＰＯ　，ＣＤ１４　，ＣＤ３３　，ｗｈｉｌｅ　２　ｗｉｔｈ　ＭＰＯ。，ＣＤ１４　。ＣＤ３３＋．Ｃｙｔｏｇｅｎｅｔｉｃ　ａｎａｌｙｓｉｓ　ｓｈｏｗｅｄ　ｔｈａｔ　４　ｏｕｔ　ｏｆ　１４　ｈａｄ　ｃｈｒｏｍａｔｉｄ　ｃｈａｎｇｅ　ａｓ一８，＋８ｑ＋、－６，＋６ｑ＋、一２０、　一８．ＢＣＲ／ＡＢＬ　ｇｅｎｅ　ｗａｓ　ｎｅｇａｔｉｖｅ　ｉｎ　ｂｉｏｌｏｇｉｃａｌ　ｅｘａｍｉｎａｔｉｏｎＦｅｔｌ　ｈｅｍｏｇｌｏｂｉｎ　ｉａｎｃｒｅａｓｅｄ　ｗｉｔｈ　ｍｅｄｉｎ　ｏｆ　３３％；，ａＩ１ｌｅ　ＥＢＶ．ＩｇＭ　ａｎｄ　ＣＭＶ．ＩｇＭ　ｗｅｒｅ　ｐｏｓｉｔｉｖｅ　ｉｎ　７　ａｎｄ　６　ｐａｔｉｅｎｔｓ，　．　ｒｅ．　ｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ．Ｃｏｎｄｕｓｉｏｎｓ　ＪＭＭＬ　ｉｓ　ｃｏｍｍｏｎ　ｉｎ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｙｏｕｎｇｅｒ　ｔｈａｎ　２　ｙｅａｒｓ　ｏｌｄ．ＪＭＭＬ　ｎｅｅｄｓ　ｔｏ　ｂｅ　ｄｉｆｅｒｅｎｔｉａｔｅｄ　ｆｒｏｍ　ｉｄｉｏｐａｔｈｉｃ　ｔｈｒｏｍｂｏｐｅｎｉｃ　ｐｕｒｐｕｒａ　ａｎｄ　ｖｉｒｕｓ　ｉｎｆｅｃｔｉｏｎ．Ｔｈｅｒｅ　ｉｓ　ｎｏｔ　ｍｕｃｈ　ｅｆｆｅｃｔｉｖｅ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｆｏｒ　ＪＭＭＬ．　Ｃｏｍｂｉｎｅｄ　ｃｈｅｍｏｔｈｅｒａｐｙ　ａｎｄ　ｄｉｆｅｒｅｎｔｉａｔｉｏｎ　ｉｎｄｕｃｔｉｏｎ　ｍｉｇｈｔ　ｂｅ　ｃｈｏｓｅｎ　ａｓ　ａ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｗｈｉｌｅ　ｌａｃｋｉｎｇ　ｏｆ　ｍａｔｃｈｉｎｇ　ｄｏｎｏｒｓ．　（．，Ｃ如Ｉ　出霸。２００７。２５（８）：６４８－－６５０）　Ｋｅｙ　ｗｏｒｄｓ：　ｊｕｖｅｎｉｌｅ　ｍｙｅｌｏｍｏｎｏｃｙｔｉｃ　ｌｅｕｋｅｍｉａ；　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｆｅａｔｕｒｅ；ｄｉａｇｎｏｓｉｓ；ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　通讯作者：陆凤娟电子信箱：ｌｕｆｅｎｇｉｕａｎ５１５６＠ｙａｈｏｏ．ｃｏｍ．ｃａ　维普资讯 http://www.cqvip.com 临床儿科杂志第２５卷第８期２００７年８月Ｊ　ＣｌｉｎＰｅｄｉａｔｒ　Ｖｏ１．２５　Ｎｏ．８　Ａｕｇ．２００７　·６４９·　幼年型粒单核细胞白血病（ＪＭＭＬ）是儿科特有　的一种少见的慢性髓系白血病，在儿童恶性血液　病中发病率小于５％，治疗预后差。现就我院１７　例ＪＭＭＬ患儿的临床、实验室特点及治疗问题加以　分析如下。　１资料与方法　１．１　对象　２００４年１月至２００７年２月我院初治　血液系统恶性疾病１５０例，其中ＪＭＭＬ１７例（１１例　由外院转入）。男１３例，女４例，男：女＝１３：４；年　龄分布≤２４个月１Ｏ例，≤４岁５例，＞４岁２　例，最小２个月，最大５岁４个月，中位年龄１４　个月。　１．２　ＪＭＭＬ诊断标准肝脾、淋巴结肿大，苍白，　皮疹，外周血单核细胞＞１×１０　Ｌ，骨髓原始包　括幼单＜２０％，Ｐｈ染色体阴性，ｂｃｒ－ａｂｌ融合基因　阴性，胎儿血红蛋白（ｎｂＦ）增高，血涂片见髓系前　体细胞，外周血白细胞＞１０×１０　Ｌ【”。　１－３　治疗方案　化疗和诱导分化治疗。首先接受　初始治疗：１３．顺式视黄酸７５～１００　ｍｇ／（ｍ　·ｄ）　（ｄ０～２Ｏ）、６·ＭＰ　５０　ｍｇ／（ｍ２·ｄ）（ｄ０～２０）、泼尼　松（Ｐｒｅｄ）１　ｍｇ／（ｋｇ·ｄ）（ｄＯ～２０）。当ＷＢＣ＜１０．０×　１Ｏ９几，血小板＞５０　Ｘ　１０９／Ｌ，肝脾肿大的范围缩　小，进入标准治疗，方案为阿糖胞苷（Ａｒａ—Ｃ）１５０　ｍｇ／（ｍ　·ｄ）（ｃ１０￣６）、足叶乙苷（ｖｒ，１６）１５ｏ　ｍｇ／（ｍ　·　ｄ）（ｄ４￣６）、１３．顺式视黄酸７５～１００　ｍｇ／（ｍ　·ｄ）　（ｄｌＯ～２０）。如果标准方案治疗后ＪＭＭＬ有复发迹　象进入挽救治疗，方案为Ａｒａ．Ｃ　１００　ｍｇ／（ｍ２·ｄ）　（ｄ０～４）、ＶＰ１６　１００　ｍｇ／（ｍ　·ｅ１）（ｄ０～４）、Ａｒａ．Ｃ　１５　ｍｇ／（ｍ２·ｄ）（ｄ６～１５）、１３一顺式视黄酸７５～　１００　ｍｇ／（ｍ　·ｄ）（ｄｌＯ～２０）。　２结果　２．１诊断全部病例均经外周血常规、涂片及骨　髓检查，１７例患儿经骨髓细胞形态学、１４／１７例　经细胞免疫学、遗传学和分子生物学检查，ＨｂＦ　测定，结合入院时的临床表现和体格检查，全部　病例符合ＪＭＭＬ诊断。　２．２临床特征病程中出现面色苍白、发热１５例　（８８．２％），发热时间持续４　ｄ～１个月不等；咳嗽，　胸片示支气管肺炎１３例（７６．５％）；面部躯干皮疹　占５８．８％，２例表现为牛奶咖啡斑；入院时体检全　部病例肝脾肿大，其中≥５　ｃｍ者占５２．９％，淋巴　结肿大（１．５～２．５　ｅｒａ）占８２．４％。５／１７例最初因皮　肤出血点外周血血小板＜５０×１０９／Ｌ，２例ＥＢＶ·　ＩｇＭ阳性，当时无ＪＭＭＬ临床和实验室依据，３～　８周后外周血ＷＢＣ＞５０×１０９／Ｌ、血涂片出现原　始细胞及贫血、肝脾明显肿大。３例病程初期因发　热咳嗽、肝脾肿大，出现黄疸、肝功能异常和低　蛋白血症，病毒检测ＥＢＶ．ＩｇＭ和ＣＭＶ．ＩｇＭ阳性，　入院时符合ＪＭＭＬ的临床和实验室诊断标准，３例　表现以肝脾肿大为主诉，ＷＢＣ＞１００×１０　Ｌ，外　院骨髓诊断分别为骨髓异常增生综合征（ＭＤＳ）　ＲＡＥＢ／ＲＡＥＢ—ｔ和疑似慢性粒细胞白血病。　２．３实验室检查　１７例患儿外周血ＷＢＣ（１２．４～　１９８）×１０　Ｌ（中位值３２．９×１０９／Ｌ），单核细胞计　数（１．４～２１）×１０９／Ｌ（中位值３．９×１０　Ｌ），７６．５％　患儿涂片见髓系前体细胞３％～６９％（中位值　２８％），７例可见红系病态造血，Ｈｂ　５１～１０４　ｇ／Ｌ　（中位值８８　ｇ／Ｌ），血小板７～１５４×１０９／Ｌ（中位值　３３×１０９／Ｌ）。１７例骨髓活检和／或骨髓穿刺见原　始、早幼粒／原幼单细胞数在５％～２０％，１４例作　骨髓细胞免疫学、细胞遗传学检测，１２例免疫表　型为ＭＰＯ　、ＣＤ１１７　及其他的髓系标记，２例　ＭＰＯ一、ＣＤ１４　、ＣＤ３３　，细胞遗传分析其中４例染　色体单体改变分别为一８，＋８ｑ＋、－６，＋６ｑ＋、一２０、　一８，２例同时有染色体数量的改变４４ＸＹ、４５ＸＹ，　１４例分子生物学检测ｂｃｒ－ａｂｌ基因均阴性。ＨｂＦ检　测１４例，不同程度增高在７％～５６％（中位值　３３％）；６例皮疹印片未找到网状细胞；病毒学检测　ＥＢＶ·ＩｇＭ阳性７例，ＣＭＶ．ＩｇＭ阳性６例；ＬＤＨ大　于正常值６例，其中＞１　０ｏ０　Ｕ／Ｌ　３例。影像学：　入院时１３／１７例胸片显示肺部感染；腹部Ｂ超示所　有病例肝脾肿大，６例伴腹腔淋巴结肿大。　２．４治疗　１７例中９例接受治疗，７例外周血髓　系幼稚细胞消失、肝脾肿大缩小、血小板＞５０×　１０９／Ｌ进入标准治疗，２～３疗程后ＷＢＣ＜１０．０×　１０　Ｌ、血小板＞８０×１０　Ｌ。ｌ例持续治疗２６疗　程，目前停药３个月；有６例７～１４疗程后外周　血ＷＢＣ＞１０．０×１０９几、肝脾增大、外周血出现髓　系幼稚细胞进入挽救治疗２～３疗程，３例再次出　现反复而放弃治疗，３例治疗期间转变为急性髓细　胞性白血病（ＡＭＬ），按ＢＦＭ　２００２（ＡＮＬＬ）方案治　疗，１例目前在治疗中，放弃２例。　３讨论　·　３．１　临床特征ＪＭＭＬ在儿童恶性血液病中发病率　＜５％，本组病例占ｌ１％，可能与大部分（１１／１７　维普资讯 http://www.cqvip.com ·６５０·　临床儿科杂志第２５卷第８期２００７年８月Ｊ　ＣｌｉｎＰｅｄｉａｔｒ　Ｖｏ１．２５　Ｎｏ．８　Ａｕｇ．２００７　例）病例因诊断不明由外院转入我院有关。发病年　龄以２岁以内多见，约占６０％。男性多于女性，　同文献报道　。本组ＪＭＭＬ常有的临床表现为发　热、肺部感染，分别占８８．２％、７６．５％，与报道相　符［３１。ＪＭＭＬ患者早期临床表现多样化，起始的临　床诊断可为血小板减少性紫癜、病毒感染、朗汉　氏细胞组织细胞增生症（ＬＣＨ）或ＭＤＳ等。本组５／　１７例皮肤浸润，出现于该病的其他任何临床表现　之前，实验室血小板计数减少和ＥＢＶ—ＩｇＭ阳性，　最初诊断ＥＢＶ感染伴特发性血小板减少性紫癜　（ＩＴＰ）／或ＩＴＰ，病程３～８周后确诊ＪＭＭＬ，ＪＭＭＬ　皮肤浸润者较多，有学者认为皮肤活检有助于本　病的早期诊断［４１。骨髓增殖性疾病为主要表现，肝　脾肿大（半数以上患者Ｉ＞５　ｃｍ）、淋巴结肿大分别　占ｌ００％、８５．７％，本组有３例临床伴有发热、黄　疸、肝功能异常类似病毒感染，使ＪＭＭＬ的早期诊　断复杂化。有报道新发的ＪＭＭＬ中２／３有病毒感染　证据，可能与ＥＢＶ或其他病毒通过刺激预先存在　的恶性克隆而导致ＪＭＭＬ的发病，值得进一步研　究嘲。本组病例７６．５％ＥＢＶ—ＩｇＭ／ＣＭＶ—ＩｇＭ阳性。　３．２实验室特征ＪＭＭＬ是原始多能干细胞的克隆　异常，外周血往往出现ＨｂＦ、ＢＰＣ的数量异常，　白细胞计数、单核细胞增高，值得提出的是本组　病例显示，外周血涂片髓系前体细胞数往往较骨　髓多。外周血涂片往往比骨髓涂片对诊断更有帮　助［６１。ＨｂＦ实验结果对本病诊断很重要，本组病例　ＨｂＦ中位值３３％，可作为ＪＭＭＬ诊断的重要依据。　有报道细胞培养表现为粒单系祖细胞（ＣＦＵ—ＧＭ）自　发性生长，此乃被视为重要的诊断条件，本组病　例缺乏此项实验。文献报道大约２５％～３０％的病　例发生一７号染色体异常，其他核型改变大约仅有　５％－ｌ０％［７１，本组４例染色体单体改变；分别为　一８，＋８ｑ＋、一６，＋６ｑ＋、２０号单体、８号单体，未　发现一７综合征，本组病例中ｔ（９；２２）、分子生物学　检测ｂｃｒ－ａｂｌ融合基因均阴性。　３．３治疗与预后ＪＭＭＬ患儿对大多数标准化疗方　案反应较差［８１，异基因干细胞移植是已知唯一有效　治疗方法　０１。文献对ＪＭＭＬ的治疗在不断摸索提　高中，最近ＷＨＯ分类法【“】的描述ＪＭＭＬ兼有ＭＤＳ　和骨髓增殖性疾病（ＭＰＤ）两种特征。Ｋａｎｇ等【　习报　道了一个新的化疗和诱导分化联合治疗，虽然病例　数较少仅５例，在没有相合供体的情况下此方法还　是有效而安全的；来自美国的ＣＣＧ－２８９１方案发　现，６年生存率３ｌ％±２６　；２００１年北美协作组　有关ＪＭＭＬ多种临床试验是针对通路Ｒａｓ的新颖疗　法［ｖｑ。本组９例ＪＭＭＬ患儿接受化疗和诱导分化联　合治疗，由于接受治疗的病例数少，其中７例持续　改善７～２６个月，ｌ例好转目前停药随访中，但６　例７～ｌ４疗程后病情反复或进展进入挽救治疗２～　３疗程，３例病情仍反复而放弃治疗，３例转变为　ＡＭＬ，按ＡＭＬ方案治疗。　参考文献：　［１］Ｈａａｓ　ＯＡ，Ｇａｄｎｅｒ　Ｈ．Ｐａｔｈｏｇｅｎｅｓｉｓ，ｂｉｏｌｏｇｙ，ａｎｄ　ｍａｎａｇｅ－　ｍｅｎｔ　ｏｆ　ｍｙｅｌｏｄｙｓｐｌａｓｔｉｃ　ｓｙｎｄｒｏｍｅｓ　ｉｎ　ｃｈｉｌｄｒｅｎ［Ｊ］．Ｓｅｍｉｎ　Ｈｅｍａｔｏｌ，１９９６，３３（３）：２２５—２３５．　［２］Ｎｉｅｍｅｙｅｒ　ＣＭ，Ａｒｉｃｏ　Ｍ，Ｂａｓｓｏ　Ｇ，ｅｔ　ａ１．Ｃｈｒｏｎｉｃ　ｍｙｅｌｏ－　ｍｏｎｏｃｙｔｉｃ　ｌｅｕｋｅｍｉａ　ｉｎ　ｃｈｉｌｄｈｏｏｄ：ａ　ｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅ　ａｎａｌｙｓｉｓ　ｏｆ　１　１０　ｃａｓｅｓ．Ｅｕｒｏｐｅａｎ　Ｗｏｒｋｉｎｇ　Ｇｒｏｕｐ　ｏｎ　Ｍｙｅｌｏｄｙｓｐｌａｓ－　ｔｉｃ　Ｓｙｎｄｒｏｍｅｓ　ｉｎ　Ｃｈｉｌｄｈｏｏｄ（ＥＷＯＧ－ＭＤＳ）［Ｊ］．Ｂｌｏｏｄ，　１９９７．８９（１０）：３５３４—３５４３．　［３］张大伟，臧晏，耿兰增，等．幼年型粒单核细胞白血病２３　例临床分析［Ｊ］．中国小儿血液，２００２，７（２）：７２—７４．　［４］　Ｍａｔｓｕｍｏｔｏ　Ｋ，Ｍｉｋｉ　Ｊ，Ｍａｔｓｕｚａｋｉ　Ｓ，ｅｔ　ａ１．Ｓｋｉｎ　ｉｎｆｉｌｔｒａｔｉｏｎ　ｏｆ　ｊｕｖｅｎｉｌｅ　ｍｙｅｌｏｍｏｎｏｃｙｔｉｃ　ｌｅｕｋｅｍｉａ［Ｊ］＿Ｊ　Ｄｅｒｍａｔｏｌ，　２００４，３１（９）：７４８—７５１．　［５］Ｍａｎａｂｅ　Ａ，ＹｏｓｈｉｍａｓｕＴ，Ｅｂｉｈａｒａ　Ｙ，ｅｔ　ａＬ　Ｖｉｒａｌ　ｉｎｆｅｃ－　ｔｉｏｎｓ　ｉｎ　ｊｕｖｅｎｉｌｅ　ｍｙｅｌｏｍｏｎｏｃｙｔｉｃ　ｌｅｕｋｅｍｉａ：ｐｒｅｖａｌｅｎｃｅ　ａｎｄ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｉｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ［Ｊ］．Ｊ　Ｐｅｄｉａｔｒ　Ｈｅｍａｔｏｌ　Ｏｎｃｏｌ，　２００４，２６（１０）：６３６－－６４１．　［６］Ｅｍａｎｕｅｌ　ＰＤ．Ｊｕｖｅｎｉｌｅ　ｍｙｅｌｏｍｏｎｏｃｙｔｉｃ　ｌｅｕｋｅｍｉａ［Ｊ］．Ｃｕｒｔ　Ｈｅｍａｔｏｌ　Ｒｅｐ，２００４，３（３）：２０３—２０９．　［７］Ｈａｌｌ　ＧＷ．Ｃｙｔｏｇｅｎｅｔｉｃ　ａｎｄ　ｍｏｌｅｃｕｌａｒ　ｇｅｎｅｔｉｃ　ａｓｐｅｃｔｓ　ｏｆｃｈｉｌｄ－　ｈｏｏｄ　ｍｙｅｌｏｐｒｏｌｉｆｅｒａｔｉｖｅ／ｍｙｅｌｄｏｙｓｐｌａｓｔｉｃ　ｄｉｓｏｒｄｅｒｓ［Ｊ］．Ａｃｔａ　Ｈａｅｍａｔｏｌ，２００２，１０８（４）：１７１—１７９．　［８］Ｃｏｒｅｙ　ＳＪ，Ｅｌｏｐｒｅ　Ｍ，Ｗｅｉｔｍａｎ　Ｓ，ｅｔ　ａ１．Ｃｏｍｐｌｅｔｅ　ｒｅｍｉｓ－　ｓｉｏｎ　ｆｏｌｌｏｗｉｎｇ　ｃｌｏｆａｒａｂｉｎｅ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｉｎ　ｒｅｆｒａｃｔｏｒｙ　ｊｕｖｅｎｉｌｅ　ｍｙｅｌｏｍｏｎｏｃｙｔｉｃ　ｌｅｕｋｅｍｉａ［Ｊ］．Ｊ　Ｐｅｄｉａｔｒ　Ｈｅｍａｔｏｌ　Ｏｎｃｏｌ，　２００５。２７（３）：１６６＿１６８．　［９］Ｌｏｃａｔｅｌｌｉ　Ｆ，Ｎｏｌｌｋｅ　Ｐ，Ｚｅｃｃａ　Ｍ。ｅｔ　ａ１．Ｈｅｍａｔｏｐｏｉｅｔｉｃ　ｓｔｅｍ　ｅｅｌｌ　ｔｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎ（ＨＳＣＴ）ｉｎ　ｃｈｉｌｄｒｅｎ　ｗｉｔｈ　ｉｕｖｅｎｉｌｅ　ｍｙｅｌｏｍｏｎｏｃｙｔｉｃ　ｌｅｕｋｅｍｉａ（ＪＭＭＬ）：ｒｅｓｕｌｔｓ　ｏｆ　ｔｈｅ　ＥＷ０Ｇ　ＭＤＳ／ＥＢＭＴ　ｔｒｉｌａ［Ｊ］．Ｂｌｏｏｄ，２００５，１０５（１）：４１０－４１９．　［１０］Ｋｏｙａｍａ　Ｍ，Ｎａｋａｎｏ　Ｔ。Ｔａｋｅｓｈｉｔａ　Ｙ，ｅｔ　ａ１．Ｓｕｃｃｅｓｓｆｕｌ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｏｆ　ＪＭＭＬ　ｗｉｔｈ　ｒｅｌａｔｅｄ　ｂｏｎｅ　ｍａ．ＩＴＯｗ　ｔｒａｎｓｐｌａｎｔａ－　ｔｉｏｎ　ａｆｔｅｒ　ｒｅｄｕｃｅｄ－ｉｎｔｅｎｓｉｔｙ　ｃｏｎｄｉｔｉｏｎｉｎｇ［Ｊ］．Ｂｏｎｅ　Ｍａｒ·　ｏｒｗ　Ｔｒａｎｓｐｌａｎｔ，２００５，３６（５）：４５３－－４５４．　［１１］Ｈａｓｌｅ　Ｈ，Ｎｉｅｍｅｙｅｒ　ＣＭ，Ｃｈｅｓｓｅｌｌｓ　ＪＭ，ｅｔ　ａ１．Ａ　ｐｅｄｉａｔｉｒｃ　ａｐｐｒｏａｃｈ　ｔｏ　ｔｈｅ　ＷＨＯ　ｃｌａｓｓｉｉｆｃａｔｉｏｎ　ｏｆ　ｍｙｅｌｄｏｙｓｐｌｓａｔｉｃ　ａｎｄ　ｍｙｅｌｏｐｒｏｌｉｆｅｒａｔｉｖｅ　ｄｉｓｅａｓｅｓ［Ｊ］．Ｌｅｕｋｅｍｉａ，２００３，１７　（２）：２７７—２８２．　（下转第６５４页）　维普资讯 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·６５４·　临床儿科杂志第２５卷第８期２００７年８月Ｊ　Ｃｌｉｎ　Ｐｅｄｉａｔｒ　Ｖｏ１．２５　Ｎｏ．８　Ａｕｇ．２００７　至少要等４个月。另外脐血移植具有ＧＶＨＤ轻、　搜寻时间短等优点，对儿童血液病脐血移植具有　广泛的应用前景　。　干细胞移植后的植入：本组资料表明，脐血　移植后白细胞造血恢复与异基因骨髓移植植入时　ＣＲ１期移植的患儿随访６年仍无病生存，而在复　发期移植的１例患儿，移植后半年复发，另外１　例ＣＲ２期行非清髓脐血移植的患儿植入后也很快　复发。本组ｌｌ例患儿生存，其中１Ｏ例无病存活，　占６６．７％，存活最长时间为６年。１年生存率为　７６．６％，预计５年生存率为５７．４％，取得了较好的　生存结果。　参考文献：　［１］Ｇｌｕｃｋｍａｎ　Ｅ，Ｂｒｏｘｍｅｙｅｒ　ＨＥ，Ａｕｅｒｂａｃｈ　ＡＤ，ｅｔ　ａ１．Ｈｅｍａ－　ｔｏｐｏｉｅｔｉｃ　ｒｅｃｏｎｓｔｉｔｕｔｉｏｎ　ｉｎ　ａ　ｐａｔｉｅｎｔ　ｗｉｔｈ　Ｆａｎｃｏｎｉ’ｓ　ａｎｅ－　ｍｉａ　ｂｙ　ｍｅａｎｓ　ｏｆ　ｕｍｂｉｌｉｃａｌ　ｃｏｒｄ　ｂｌｏｏｄ　ｆｒｏｍ　ａ　ＨＬＡ．ｉｄｅｎ．　间相似，但血小板植入明显延迟，这可能与脐血　中总的干细胞数量少及脐血细胞的增殖、自我更　新及分化潜能有关。未发现脐血移植中输入ＭＮＣ　或ＣＤ３４细胞数与白细胞或血小板的植入时间的相　关性，可能与样本量较少有关。　脐血移植后的移植物抗宿主病（ＧＶＨＤ）和移植　物抗白血病反应（ＧＶＬ）：本组１２例脐血移植者，３　例发生Ｉ度皮肤ａＧＶＨＤ，２例发生Ⅱ度皮肤　ａＧＶＨＤ，２例发生Ⅵ度消化道ａＧＶＨＤ，ＩＩＩ．１Ｖ度　ＧＶＨＤ发病率为１６．７％。追踪观察只有１例患儿发　ｔｉｃａｌ　ｓｉｂｌｉｎｇ［Ｊ］．Ｎ　Ｅｎｇｌ　Ｊ　Ｍｅｄ，１９８９，３２１（１７）：１１７４—　１１７８．　［２］徐世侠，栾佐，吴南海，等．同胞脐血移植治疗儿童急性　白血病［Ｊ］．临床儿科杂志，２００３，２１（４）：２ｏ８—２１０．　［３］Ｒｏｃｈａ　Ｖ，Ｇｌｕｃｋｍａｎ　Ｅ．Ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｕｓｅ　ｏｆ　ｕｍｂｉｌｉｃａｌ　ＣＯｒｄ　ｂｌｏｏｄ　生慢性ＧＶＨＤ。临床资料显示，脐血移植中ＧＶＨＤ　的发生率及严重程度比骨髓移植均明显降低，甚　至在ＨＬＡ多个位点不相合的情况下ＧＶＨＤ也比较　轻微［５１，原因可能与脐血Ｔ淋巴细胞、ＮＫ细胞功　能不成熟［６１。脐血移植与其他外周造血干细胞移植　ｈｅｍａｔｏｐｏｉｅｔｉｃ　ｓｔｅｍ　ｃｅｌｌｓ［Ｊ］．Ｂｉｏｌ　Ｂｌｏｄ　Ｍａｒｒｏｗ　Ｔｒａｎｓ．　ｐｌａｎｔ，２００６，１２（１　Ｓｕｐｐｌ　１）：３４—４１．　［４］　Ｌａｕｇｈｌｉｎ　ＭＪ．Ｕｍｂｉｌｉｃａｌ　ｃｏｒｄ　ｂｌｏｏｄ　ｆｏｒ　ｌｌａｏｇｅｎｉｃ　ｒｔａｎｓｐｌａｎ－　ｔａｔｉｏｎ　ｉｎ　ｃｈｉｌｄｒｅｎ　ａｎｄ　ａｄｕｌｔｓ［Ｊ］．Ｂｏｎｅ　Ｍａｒｒｏｗ　Ｔｒａｎｓｐｌａｎｔ，　２０ｏ１，２７（１）：１—６．　相比，急性ＧＶＨＤ的发生率及严重程度均减低［７１。　移植后的并发症：除ＧＶＨＤ外，本组患儿最　［５］Ｒｏｃｈａ　Ｖ，Ｃｏｒｎｉｓｈ　Ｊ，Ｓｉｅｖｅｒｓ　ＥＬ，ｅｔ　ａ１．Ｃｏｍｐａｒｉｓｏｎ　ｏｆ　ｏｕｔ．　ｃｏｍｅｓ　ｏｆ　ｕｎｒｅｌａｔｅｄ　ｂｏｎｅ　ｍａｒｒｏｗ　ａｎｄ　ｕｍｂｉｌｉｃａｌ　ｃｏｒｄ　常见的并发症为感染和复发，感染中ＣＭＶ病毒血　症５例，ＣＭＶ病毒血症致间质性肺炎死亡１例，　感染引起的晚期出血性膀胱炎２例，移植后因母　亲感冒传染患儿引起病毒性肺炎导致早期死亡１　例，复发３例。几例脐血移植患儿移植中期均有　不同程度的ＣＭＶ感染，巨细胞病毒感染是异基因　干细胞移植严重的合并症之一嘲，脐血移植后ＣＭＶ　感染率较高，可能与预处理时应用ＡＴＧ及移植后　应用激素预防ＧＶＨＤ等免疫抑制较强等有关。对　脐血移植患儿造血恢复后，即应定期进行血液中　ＣＭＶ．ＤＮＡ的检测，一旦发现ＣＭＶ．ＤＮＡ阳性，即　ｂｌｏｏｄ　ｔｒｎｓｐｌａｎｔａｓ　ｉｎ　ｃｈｉｌｄｒｅｎ　ｗｉｔｈ　ａｃｕｔｅ　ｌｅｕｋｅｍｉａ［Ｊ］．　Ｂｌｏｏｄ，２０ｏ１，９７（１０）：２９６２—２９７１．　［６］Ｂｒａｈｍｉ　Ｚ，Ｈｏｍｍｅ１．Ｂｅ￣ｅｙ　Ｇ，Ｓｍｉｔｈ　Ｆ，ｅｔ　ａ１．ＮＫ　ｃｅｌｌｓ　ｒｅ．　ｃｏｖｅｒ　ｅａｒｌｙ　ａｎｄ　ｍｅｄｉａｔｅ　ｃｙｔｏｔｏｘｉｃｉｔｙ　ｖｉａ　ｐｅｒｆｏｒｉｎ／ｇｒａｎ－　ｚｙｍｅ　ａｎｄ　Ｆａｓ／ＦａｓＬ　ｐａｔｈｗａｙｓ　ｉｎ　ｕｍｂｉｌｉｃａｌ　ｃｏｒｄ　ｂｌｏｏｄ　ｒｅ－　ｃｉｐｉｅｎｔｓ［Ｊ］．Ｈｕｍ　Ｉｍｍｕｎｏｌ，２００１，６２（８）：７８２—７９０．　［７］Ｇｏｌｄｓｔｅｉｎ　Ｇ，Ｔｏｒｅｎ　Ａ，Ｎａｇｌｅｒ　Ａ．Ｈｕｍａｎ　ｕｍｂｉｌｉｃａｌ　ｃｏｒｄ　ｂｌｏｏｄ　ｂｉｏｌｏｇｙ，ｔｒａｎｓｐｌｎｔａａｔｉｏｎ　ｎｄ　ａｐｌａｓｔｉｃｉｔｙ［Ｊ］．Ｃｕｒｒ　Ｍｅｄ　Ｃｈｅｍ，２ＯＯ６，１３（１１）：１２４９—１２５９．　［８］Ｔｏｍｏｎａｒｉ　Ａ，Ｉｓｅｋｉ　Ｔ，Ｏｏｉ　Ｊ，ｅｔ　ｎｆ．Ｃｙｔｏｍｅｇａｌｏｖｉｒｕｓ　ｉｎｆｅｃ－　ｔｉｏｎ　ｆｏｌｌｏｗｉｎｇ　ｕｎｒｅｌａｔｅｄ　ｃｏｒｄ　ｂｌｏｏｄ　ｔｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎ　ｆｏｒ　按ＣＭＶ活动性感染及时治疗。移植后疾病复发与　疾病种类、移植时的疾病状态、预处理方案等有　关，本组患儿均为高危或难治性急性白血病患儿，　ａｄｕｌｔ　ｐａｔｉｅｎｔｓ：ａ　ｓｉｎｇｌｅ　ｉｎｓｔｉｔｕｔｅ　ｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅ　ｉｎ　Ｊａｐａｎ［Ｊ］．　Ｂｒ　Ｊ　Ｈａｅｍａｔｏｌ，２００３，１２１（２）：３０４—３ｌ１．　（收稿日期：２００ｌ６—０９—２６）　（上接第６５０页）　［１２］Ｋａｎｇ　ＨＪ，Ｓｈｉｎ　ＨＹ，Ｃｈｏｉ　ＨＳ，ｅｔ　ａ１．Ｎｏｖｅｌ　ｒｅｇｉｍｅｎ　ｆｏｒ　ｔｈｅ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｏｆ　ｊｕｖｅｎｉｌｅ　ｍｙｅｌｏｍｏｎｏｃｙｔｉｃ　ｌｅｕｋｅｍｉａ（ＪＭＭＬ）　ｃｏｌ，２００２，２０（２）：４３４—　０．　［１４］Ｏｈｔｓｕｋａ　Ｙ，Ｍａｎａｂｅ　Ａ，Ｋａｗａｓａｋｉ　Ｈ，ｅｔ　ａ１．ＲＡＳ．ｂｌｏｃ．　ｋｉｎｇ　ｂｉｓｐｈｏｓｐｈｏｎａｔｅ　ｚｏｌｅｄｒｏｎｉｃ　ａｃｉｄ　ｉｎｈｉｂｉｔｓ　ｔｈｅ　ａｂｎｏｒ－　［Ｊ］．Ｌｅｕｋ　Ｒｅｓ，２００４，２８（２）：１６７—１７０．　［１３］Ｗｏｏｄｓ　ＷＧ，Ｂａｒｎａｒｄ　ＤＲ，Ａｌｏｎｚｏ　ＴＡ，ｅｔ　ａ１．Ｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅ　ｓｔｒａｙ　ｏｆ　９０　ｃｈｉｌｄｒｅｎ　ｒｅｑｕｉｒｉｎｇ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｆｏｒ　ｊｕｖｅｎｉｌｅ　ｍｙｅｌｏｍｏｎｏｃｙｔｉｃ　ｌｅｕｋｅｍｉａ　ｏｒ　ｍｙｅｌｏｄｙｓｐｌａｓｔｉｃ　ｓｙｎｄｒｏｍｅ：ａ　ｍａｌ　ｐｒｏｌｉｆｅｒａｔｉｏｎ　ａｎｄ　ｄｉｆｉｅｒｅｎｔｉａｔｉｏｎ　ｏｆ　ｉｕｖｅｎｉｌｅ　ｍｙｅｌｏｍｏｎｏｃｙｔｉｃ　ｌｅｕｋｅｍｉａ　ｃｅｉｌｓ　ｉｎ　ｖｉｔｒｏ［Ｊ］．Ｂｌｏｄ，２００５，　１０６（９）：３１３４—３１４１．　ｒｅｐｏｒｔ　ｆｒｏｍ　ｔｈｅ　Ｃｈｉｌｄｒｅｎ’Ｓ　Ｃａｎｃｅｒ　Ｇｒｏｕｐ［Ｊ］．Ｊ　Ｃｌｉｎ　Ｏｎ－　（收稿日期：２００７—０４—０４）