XX医院
医院感染管理手册
科 室： 年 度:
_______________
1
目录
1. 科室医院感染管理小组成员 2. 医院感染管理小组职责 3. 科室医院感染管理工作计划 4. 科室医院感染自查内容
5. 科室第一季度学习、自查、病例分析记录6. 科室第二季度学习、自查、病例分析记录7. 科室第三季度学习、自查、病例分析记录8. 科室第四季度学习、自查、病例分析记录9. 医院感染病例登记表 10. 医院感染相关培训记录 11. 卫生学监测登记 12. 紫外线强度监测记录 13. 空气消毒机维修保养记录 14. 医务人员职业暴露情况记录 15. 科室医院感染管理工作年终总结 16. 附：科室医院感染知识培训内容
2
科医院感染管理小组名单
科 主 任：
护 士 长： 监控医生：
监控护士：
3
临床科室医院感染管理小组职责
一、 负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染特点，制定管理制
度并组织落实。
二、 负责本科室医院感染病例及重点环节监测、资料收集、分析，并采取有效控制
措施。
三、 发现医院感染暴发、流行趋势，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。 四、 对可疑医院感染病例按感染诊断标准作必要的检查，一经确诊，督促主管医生
填写报告卡。
五、 发现有医院感染流行趋势时，保护现场，保存可疑污染来源物品和临床标本，
及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。
六、 严格执行抗菌药物分级管理制度，制定本科室抗菌药物使用细则，并监督、检
查使用情况。
七、 督促本科人员执行无菌操作技术、消毒隔离制度。 八、 组织本科人员学习预防、控制医院感染知识。 九、 负责本科室医疗废物管理的培训、监督、落实。 十、 对保洁员、陪人、探视者的卫生学管理。
科主任医院感染管理职责
一、 全面负责本科室医院感染管理的各项工作。
二、 落实医院感染各项规章制度、技术规范及标准，并根据本科室医院感染特点，
制定本科管理制度并组织落实。
三、 督促兼职监控医生、护士做好各项医院感染监测、资料收集、记录工作并将各
项监测结果及时上报医院感染管理科；定期召开本科室医院感染管理小组会议。
四、 科室发生医院感染病例，督促医生及时填报医院感染报告卡并上报感染管理
科。
五、 组织科室人员对可疑、严重医院感染病例进行病案讨论，采取有效治疗、控制、
隔离措施。
4
六、 发现有医院感染暴发、流行趋势时，及时报告医院感染管理科，保存可疑污染
源物品和临床标本，并积极协助调查。
七、 严格执行抗菌药物分级管理制度，指导检查抗菌药物的合理使用和督促用药前
的病原送检工作。
八、 组织本科人员进行医院感染预防与控制等知识的学习。
九、 按时参加医院感染管理科组织的培训、会议，并将有关内容向全科人员传达。
护士长医院感染管理职责
一、在科主任领导下，负责本科室感染预防、消毒隔离、医疗废物管理等工作。 二、贯彻落实医院感染各项规章制度、技术规范及操作规程，并能根据本科室医院感
染特点，制定针对性预防控制措施并组织实施。
三、督促、检查本科室工作人员做好消毒隔离及无菌技术操作。
四、对确诊的医院感染病例，应积极采取有效隔离措施，防止感染播散。
五、督促监控护士按要求进行环境卫生学监测，并能及时分析超标原因，制定整改措
施，验证改进效果。遇特殊情况及时进行微生物监测。
六、 负责对医务人员、保洁员等进行预防、控制医院感染知识的培训。
七、 培训、指导医务人员预防医院感染的职业安全防护，并配备相应的防护用品。 八、 按时参加医院感染管理科组织的培训、会议，并将有关内容向全科 人员传
达。
兼职监控医生职责
一、 做好本科室住院病人医院感染的监测工作，及时收集医院感染资料并上报医院
感染管理科。
二、 督促本科医院感染病例上报工作，按要求填写报告卡及病历，上报医院感染管
理科，降低科室医院感染病例漏报率。
三、 发现医院感染暴发流行趋势，立即向科主任和医院感染管理科报告，并积极配
合开展调查及控制工作。
三、 对疑似或确诊医院感染病例应积极留取临床标本，进行细菌学检验和药敏试
验。
5
四、 对本科医生抗菌药物的使用情况进行监督、建议。 五、 督促、检查本科医师无菌技术操作。
六、 定期分析科室内医院感染情况并向科主任汇报，及时、全面地做好质控记录。
七、 按时参加医院感染管理科组织的会议、培训，并将有关内容向全科医生传达。
兼职监控护士职责
一、 在科主任与护士长的领导和专职人员的指导下，督促、检查本科室消毒隔离制
度执行情况。
二、 督促、检查本科人员无菌技术操作。
三、 对确诊医院感染病例，应积极采取有效隔离措施，防止感染播散。
四、 对本科使用的各种消毒器械、消毒剂进行日常监测，针对使用中存在的问题及
时指导改进。
五、 根据要求对空气、医务人员手、物体表面的细菌含量进行监测，发现超标，立
即查找原因进行整改、复查；特殊情况随时采样检测。
六、 负责检查科室医疗废物分类收集情况，交院医疗废物暂存点统一回收，防止遗
失、泄露，交接单保存三年。
七、 负责对本科医务人员、保洁员等进行有关消毒、灭菌、隔离等知识的培训工作；
对患者进行预防医院感染知识宣教。
医务人员医院感染管理职责
一、严格执行无菌操作规程等医院感染管理的各项规章制度。 二、掌握抗菌药物临床应用原则，做到合理使用。
三、掌握医院感染诊断标准，及时诊断、报告医院感染病例。
四、现医院感染病例，立即送病原学检验及药敏试验，查找感染源、感染途径、控
制蔓延，积极治疗病人，如实填表报告；发现有医院感染流行趋势时，立即报告医院感染管理办公室，并协助调查；发现法定传染病，按《传染病防治法》的规定报告。
五、参加预防、控制医院感染管理知识培训。
六、掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，遵守职业防护各项规章制度，预防职业暴露。
6
（ ）年科室医院感染管理工作计划
7
临床科室医院感染管理自查内容
项 目 病区环境 内 容 感染病人与普通病人分室安置 保洁用具无交叉使用，用后清洁消毒 感染病人终末处理彻底 隔离病人有标识，医务人员正确执行隔离措施 消毒灭菌（每季必诊疗器具清洁，根据危险程度达到消毒或灭菌 查） 消毒剂使用管理正规 耐药菌 病原学送检 感染病例诊断 手卫生 医疗废物
严格执行无菌操作 消毒、无菌物品存放符合要求 一次性物品不重复使用，用后正确处置 医务人员了解医院常见耐药菌 耐药菌的隔离措施落实到位 感染病例按要求及时留取标本 各种标本的采集方法正确，送检及时 发现医院感染病例并及时上报 掌握常见医院感染部位的诊断标准 科室特殊感染病例有讨论、分析 评估科室医院感染的发病率及漏报率的变化 导管相关性血流感染预防与控制 导管相关性尿路感染预防与控制 呼吸机相关肺炎感染预防与控制 本科常见医院感染部位预防与控制 手卫生用物齐全 医务人员正确执行手卫生 医疗废物按要求分类收集、存放 8
重点部位感染预防 外科手术部位感染预防与控制 一季度科室医院感染知识学习记录
时间 地点 主讲人 参加人名： 内容： 记录人： 9
一季度科室医院感染管理自查记录
时间： 年 月 日 检查人： 检查内容及结果： 整改措施： 记录人：
10
第一季度科室医院感染病例监测分析讨论记录
医院感染病例监测结果 感染例次数： 医院感染发生率： 感染部位： 感染病例讨论 时间： 年 月 日 地点： 主持人： 参加人： 内容： 记录人： 11
第一季度手术切口监测分析讨论记录 手术切口监测结果 Ⅰ类（清洁）切口： 例 甲/Ⅰ愈合率： % Ⅱ类（清洁--污染）切口： 例 甲/Ⅱ愈合率： % Ⅰ类（清洁）切口感染发生率： % 手术切口感染病例讨论 时 间： 地 点： 主持人： 记录人： 参加人员： 内 容： 12
13
二季度科室医院感染知识学习记录
时间： 年 月 日 地点： 主持人： 参加人签名： 内容： 记录人：
14
二季度科室医院感染管理自查记录
时间： 年 月 日 检查人： 检查内容及结果： 整改措施： 记录人：
15
二季度科室医院感染病例监测分析讨论记录
医院感染病例监测结果 感染例次数： 医院感染发生率： 感染部位： 感染病例讨论 时间： 年 月 日 地点： 主持人： 参加人： 内容： 记录人： 16
三季度科室医院感染知识学习记录
时间： 年 月 日 地点： 主持人： 参加人签名： 内容： 记录人： 17
三季度科室医院感染管理自查记录
时间： 年 月 日 检查人： 检查内容及结果： 整改措施： 记录人：
18
三季度科室医院感染病例监测分析讨论记录
医院感染病例监测结果 感染例次数： 医院感染发生率： 感染部位： 感染病例讨论 时间： 年 月 日 地点： 主持人： 参加人： 内容： 记录人： 19
四季度科室医院感染知识学习记录
时间： 年 月 日 地点： 主持人： 参加人签名： 内容： 记录人： 20
四季度科室医院感染管理自查记录
时间： 年 月 日 检查人： 检查内容及结果： 整改措施： 记录人：
21
四季度科室医院感染病例监测分析讨论记录
医院感染病例监测结果 感染例次数： 医院感染发生率： 感染部位： 感染病例讨论 时间： 年 月 日 地点： 主持人： 参加人： 内容： 记录人：
22
感 染 病 例 登 记1
年
患 者 姓 名 住院 号 临 床 诊 断 感 染 部 位 感 染 日 期 报 告 性 质 主 管 医 生
23
参加医院感染培训、会议记录1
时间： 年 月 日 地点： 主讲人： 内容： 记录人：
24
参加医院感染培训、会议记录2
时间： 年 月 日 地点： 主讲人： 内容： 记录人：
25
参加医院感染培训、会议记录3
时间： 年 月 日 地点： 主讲人： 内容： 记录人：
26
参加医院感染培训、会议记录4
时间： 年 月 日 地点： 主讲人： 内容： 记录人：
27
卫生学监测登记
采样日期 监测对象 监测结果 效果评价 监测人
紫外线强度监测记录
监测结果 ≥70μW/cm 2 监测时间 监测灯管数 ＜70μW/cm 2监测人 备注
28
空气消毒机维修保养记录
地点或编日期 号 清洗过滤网 维修内容 签名 医务人员职业暴露登记
时间
方式 部位 处理情况 29
科室医院感染管理工作年终总结
30
附：科室医院感染知识培训内容参考
1. 医院感染相关法规、规范及技术文件 2.医院感染基础知识
3.医院感染病例诊断标准
4. 医院感染病例报告及暴发处置流程 5. 感染病例病原学送检及标本采集方法 6. 医院常见耐药菌的防控措施 7. 重点感染部位感染预防措施 8. 手卫生
9. 消毒、灭菌基本知识
10.隔离的基本原则及防护用品的正确使用 11.职业暴露的处理流程 12. 医疗废物的分类及管理要求
13. 常用消毒剂、消毒器械的使用方法及要求 14. 其他
31