品管圈活动在促进胃肠道术后患者早期康复中的应用

１０６　北方药学２０１３年第ｌ０卷第１０期　品管圈活动在促进胃肠道术后患者早期康复中的应用　姚惠芳　宋子洋　李锦华（江苏盛泽医院普外科苏州Ｉ　２１５２２８）　摘要：目的：观察快速康复外科（ＦＴＳ）护理理念在胃肠手术患者中的应用效果。方法：选择对照组（禁食等常规术后护理措施）和　干预组（运用早期康复计划、咀嚼１：７香糖）各６６名患者，比较两组患者首次排气、排便时间、住院时间。结果：干预组术后首次排　气、排便时间、住院时间较对照组缩短（尸ｌ＜０．０１）。结论：成立品管圈后选定主题，拟定促进早期康复计划能使患者缩短首次排气、　排便时间、住院时间。　关键词：品管圈快速康复胃肠道手术应用　中图分类号：Ｒ４７３．５　文献标识码：Ｂ　文章编号：１６７２—８３５１（２０１３）１０—０１０６—０２　胃肠道手术是临床常见的一种手术，如何促进患者术后　卧位、右侧卧位交替进行；②术后１～２ｈ给予床头抬高１０－２０。；　胃肠功能的恢复，促进早期康复是医护人员关注和重视的问　题，近年来一种称为快速康复外科的理念（Ｆａｓｔ　ｔｒａｃｋ　ｓｕｒｇｅｒｙ，　ＦＴＳ）已成功运用于外科术后患者＿１＿，术后早期下床活动可以促　进患者胃肠功能恢复，减少并发症，缩短住院时间，但是临床　上由于引流管、害怕伤口裂开等原因了术后活动，且　大部分患者也不愿意活动［２１，延缓了患者术后康复。部分学者　认为术后早期进食同样可以有效促进胃肠道功能的恢复［３１，但　也有约２０％的患者腹部手术后不能耐受术后早期进食｛４１。最近　有研究报道，利用“假饲”的原理，结直肠手术后患者通过咀嚼　口香糖可以有效降低术后肠梗阻的发生率［５１。品管圈【ｑ（ｑｕａｌｉｔｙ　ｃｏｎｔｒｏｌ　ｃｉｒｃｌｅ，ＱＣＣ）是指相同的工作单位或工作内容相关的人　员，自动自觉自发地组合起来，运用科学分析的方法，持续不　断地进行以提升效率、降低成本、提高质量为目的的质量管　理。我科于２０１３年２月成立品管圈，取得了较好的效果。　１方法　１．１成立品管圈：品管圈由普外科６名护理人员组成，其中由１　名本科学历的护师担任圈长，护士长担任辅导员，其余４位护　士为成员。　１．２选定主题，拟定活动计划：由全体圈员通过头脑风暴列出　所有待解决的问题并将其相似性分类成亲和图，再采用评价　法对亲和图总结出的问题就其上级、重要性、迫切性、圈　能力４个方面分别打分，６人平均分为该方面实得分，４项实　得分之和为该问题总分，总分最高者为本次要解决的活动主　题，最终确定“促进胃肠术后患者早期康复”为活动主题，立即　展开品管圈活动。　１．３现状调查：调查２０１２年１０～１２月的６６名患者影响术后早　期康复的重要因素即术后活动情况，床上活动依从完成情况为　６６％，平均首次下床活动时间为（７５．２０＋６．２０）ｈ，具体原因见表１。　表１　６６名胃肠道术后患者低活动量原因　检查数据表明伤口疼痛、头晕、引流管、无人帮助是　胃肠术后患者低活动量的主要原因。　１．４目标制定：目标值为胃肠术后患者床上活动依从性达到　９５％以上，首次下床活动平均时间为术后４８ｈ。　１．５对策拟定及实施：２０１３年２－３月制定促进早期康复计划。　１．５．１患者术后回室麻醉清醒，意识清楚即可垫枕头。　１．５．２床上活动及下床活动评估量表和活动计划：根据病情和　个体情况，制定术后早期功能锻炼计划表，遵循个体化循序渐　进的原则，在功能锻炼中，注意观察患者的血压、心率、呼吸、　意识等生命体征的变化，使患者能够安全、有效进行功能锻　炼。具体的早期功能锻炼内容为：①翻身活动：术后１　２ｈ即协　助患者进行翻身活动，以后每２　４ｈ翻身１次，可左侧卧位、平　③术后６－１２ｈ开始进行床上抬臀运动，５～ｌ０次／２ｈ；④踝泵运　动：患者术后１６—２４ｈ开始做踝关节旋转、背屈，膝关节屈伸，　下肢外展、内翻运动，３～５分钟／２ｈ；⑤术后１６～２４ｈ指导患者进　行深呼吸及有效咳嗽，５—１０次／ｈ。　制定早期下床活动评估指引：①患者神志清；②牛命体　平稳；③腹腔引流无活动性出血；④患者肌力评估达３级，经　管床医生同意，随后制定下床活动计划，活动量以个体不感觉　疲劳为主。　１．５．３咀嚼口香糖：咀嚼口香糖可反射性引起胃、胰、肝、胆囊的　活动，促进消化液的分泌，如：促胃液素、胃泌素和促胃动素，　从而促进肠的ＭＭＣ活动，增强肠蠕动。其次，咀嚼口香糖可兴　奋支配唾液腺的副交感神经，反射性引起唾液分泌，唾液在口　腔消化糖的过程中又可反射性引起胃、胰、胆囊活动，刺激　肠液的分泌。胃肠液的分泌可使患者食欲增加，心理状态良　好，有利于术后机体恢复。王小兰等　报道，腹部手术２４小时　后咀嚼木糖醇口香糖３次／ｄ，１０　ｍｉｎ／次，可促进胃肠功能恢　复、预防腹胀，消除术后口干、口臭。　２效果　活动后对６６名患者进行调查，其中床卜活动依从性为　９７％，平均术后首次下床活动时间为（５０．１±２．４）ｈ，均较活动前　提高。同时术后首次排便时间、排气时间和住院时间均早下对　照组，两组比较差异均有统计学意义（Ｐ＜０．ｏ１），见表２　表２两组患者术后首次肛门排气时间、首次排便时间　和住院时间比较（ｈ。ｘ：ｔ：ｓ）　Ｐ＜０．０１。　３讨论　ＦｒＩ’ｓ最早由丹麦ｋｅｈｌｅｔ医生提出，即通过多种模式的综合　治疗，包括快速通道麻醉、最佳镇痛技术、术后早期下床活动、　早期进食等措施，缓解手术应激，促进患者术后胃肠功能加速　恢复，缩短患者住院时间，减少并发症　，术后早期活动和早期　进食均属于快速康复理念，但部分患者术后早期无法耐受进　食，同时大部分患者术后拒绝活动锻炼，影响了患者术后康　复。我科通过品管圈活动，经过科学的方法找出并确定护理Ｔ　作中存在的主要问题，并有针对性的解决问题　，通过团队的　文献查找、科研调查等，充分调动护士的积极性和主动性，在　解决问题的过程中个人的工作成就感获得了满足，同时护理　科研意识也提升了。当然作为刚组建的新圈，在实施过程中存　在着许多问题，各种Ｑｃ手法的掌握、过程的量化评价方面需　要进一步的探讨。　参考文献　『１］Ｓｐａｎｊｅｒｓｂｅｒｇ　ＷＲ，Ｒｅｕｒｉｎｇｓ　Ｊ，Ｋｅｕｓ　Ｆ，ｅｔ　ａ１．Ｆａｓｔ　ｔｒａｃｋ　ｓｕｒｇｅｒｙ　北方药学２０１３年第１０卷第１０期　１０７　剖宫产瘢痕子宫切口妊娠诊疗分析　吕柳眉　于　萍（江西省景德镇市中医院景德镇３３３０００）　关键词：瘢痕子宫切口妊娠诊断治疗　中图分类号：Ｒ７１９．８　文献标识码：Ｂ　文章编号：１６７２－８３５１（２０１３）１０－０１０７－０１　求转院至省妇幼保健院进行介入治疗。　１资料与方法　１．１一般资料：本组有３例患者年龄分别为２５岁、２７岁、３２　２结果　岁；均有剖宫产史，剖宫产次数为１次，均为子宫下段横切口；　２例治愈出院，化疗期间均未出现明显不良反应，随访３　３例患者均有停经史，停经天数４０～４９天。　个月未见明显异常，另一例转院患者后随访预后良好。　１．２临床表现：①有剖宫产史及停经史；②２例有停经后少量阴道　３讨论　出血，其中１例停经３８天出现少量阴道出血，被误诊为先兆流　瘢痕子宫切口妊娠早期易与宫内妊娠、先兆流产混淆。根　产，用中药保胎治疗无效而就诊行Ｂ超检查提示子宫下段前壁不　据相关资料本病有如下特征：①患者有剖宫产史；②有停经　均质回声；③１例在外院行四维超声提示瘢痕子宫切口妊娠。　史；③停经后有或无阴道出血；④Ｂ超检查提示子宫下段前壁　１－３妇科检查：外阴阴道无异常，宫颈无异常，子宫稍大，双侧　孕囊。另还应与宫颈妊娠鉴别，宫颈妊娠的孕囊位于宫内口下　附件未扪及异常。　方的宫颈管内，宫颈膨大呈桶状，在宫颈处可见双向血流。而　１．４辅助检查：①彩色超声：３例均提示宫内无妊娠囊。子宫下　瘢痕子宫切口孕囊在子宫下段前壁原剖宫产切口处血流丰富，　段前壁不均质回声，其中１例周边血流丰富。②实验室检查：　宫颈大小、形态正常。目前尚无统一诊断的金标准和确切的最　血清Ｂ—ＨＣＧ值测定均升高１　２５０～１　８７９Ｕ／Ｌ．　佳治疗方案，Ｂ超检查是诊断该病最常用且较准确的方法，因患　１．５诊断：①病史：有剖宫产史及停经史；或有无阴道出血或腹　者年龄均较年轻，故应尽量避免切除子宫。若处理不及时或处　痛；②血清１３一ＨＣＧ值升高；③超声检查：官腔内无孕囊，宫颈管　理不当，将可能导致严重的大出血，子宫破裂，甚至危及生命。　内无孕囊，孕囊位于子宫下段前壁，孕囊与膀胱之间肌壁菲薄。　目前治疗的药物有甲氨喋呤、米非司酮、氟尿嘧啶、天花粉等，　综合上述标准进行诊断。　常用的为甲氨喋呤，中药辅助治疗的效果已被肯定。　１．６治疗：手术治疗和保守治疗。　综上所述，瘢痕子宫切口妊娠一旦确诊应立即终止妊娠，　手术治疗有子宫局部病灶切除加子宫修补术、子宫动脉　应根据病情特点、临床症状、血Ｂ—ＨＣＧ值，超声影像以及患者　栓塞术、子宫次全切除及子宫全切术。子宫次全切除及子宫全　的年龄、生育要求、条件等综合判断分析，选择合理的治疗方　切术，适用于无生育要求，年龄偏大，大出血危及生命的患者。　案。在保守治疗过程中严密观察阴道出血情况、有无腹痛、监　保守治疗目的是杀灭胚胎、清除孕囊、保留患者的生育功　测血Ｂ—ＨＣＧ值下降情况，Ｂ超监测切口处包块是否缩小及周　能。本组均采取了保守治疗。　边血流是否消失，以决定是否重复药物治疗。盲目的刮宫术或　目前首选的药物主要有甲氨喋呤、米非司酮、氟尿嘧啶及　清官术有可能导致大出血，只有在药物治疗后待血Ｂ—ＨＣＧ值　天花粉。　下降至一定水平时，或子宫动脉栓塞术后，在超声引导下进行　本组患者完善三大常规、血型、肝肾功能、血糖、凝血功能　刮宫术或清官术。刮出组织送病理检查，术后监测血Ｂ—ＨＣＧ　等相关检查均未见异常。３例患者均于第一天、第三天、第五天　值下降至正常时间、阴道出血时间、月经恢复正常时间及病理　予甲氨喋呤ｌｍｇ／ｋｇ肌肉注射，第二天、第四天、第六天予四氢　检查结果等。　叶酸Ｏ．１ｍｇ，ｋｇ肌肉注射，六天为一个疗程。米非司酮５０ｍｇ口　４预防　服，每十－－４，时１次，共三次，然后２５ｍｇ口服，每十二小时一　临床匕应严格掌握剖宫产指征，从而减少瘢痕子宫的形成，　次，连续七天。另辅以中药活血杀胚治疗，方药为异位妊娠Ⅱ号　降低瘢痕子宫切口妊娠的发生率；提高剖宫产手术质量，减少　方：赤芍１５ｇ，丹参１５ｇ，桃仁ｌＯｇ，三棱５ｇ，莪术５ｇ，同时应用天　子宫切口愈合不良；加强产后避孕知识宣教指导，避免意外妊　花粉针剂：先皮试，观察１５分钟，天花粉０．５ｍｇ肌肉注射，２小　娠；剖宫产术后妊娠者应常规行Ｂ超检查，以确保妊娠部位正　时后再次肌肉注射ｌｍｇ，每隔４小时测体温、血压、脉搏。　常，一经确诊应尽快终止妊娠，减少大出血及子宫破裂的危险。　３例患者经上述综合性治疗２个疗程，１例经治疗复查血　参考文献　Ｂ—ＨＣＧ值下降至３０２Ｕ／Ｌ，行清宫术，术中出血约３０ｍｌ，术后给　［１］赵寿科．中西医结合治疗异位妊娠的临床观察［Ｊ】．安徽预防　予生化汤辅助治疗，术后病理诊断报告为变性坏死绒毛及蜕　医学杂志，２００６，２．　膜组织。１例未行清宫术，另１例复查血Ｂ—ＨＣＧ值为１０６２Ｕ／　［２］罗红艳．剖宫产术后子宫切口瘢痕妊娠临床分析［Ｊ］．现代妇　Ｌ，Ｂ超提示子宫下段前壁不均质回声，周边见有血流，患者要　产科进展，２００６，１５：１５１－１５２．　ｖｅｒｓｕｓ　ｃｏｎｖｅｎｔｉｏｎａｌ　ｒｅｃｏｖｅｒｙ　ｓｔｒａｔｅｇｉｅｓ　ｆｏｒ　ｃｏｌｏｒｅｃｔａｌ　ｓｕｒｇｅｒｙ『Ｊ１．　一［５］Ｐｕｒｋａｙａｓｔｈａ　Ｓ，Ｔｉｌｎｅｙ　ＨＳ，Ｄａ＝ｉ　ＡＷ，ｅｔ　ａ１．Ｍｅｔａ—ａｎａｌｙｓｉｓ　ｏｆ　Ｃｏｃｈｒａｎｅ　Ｄａｔａｂａｓｅ　Ｓｙｓｔ　Ｒｅｖ，２０１　１，１６（２）：ＣＤ００７６３５．　ｒａｎｄｏｍｉｚｅｄ　ｓｔｕｄｉｅｓ　ｅｖａｌｕａｔｉｎｇ　ｃｈｅｗｉｎｇ　ｇｕｍ　ｔｏ　ｅｎｈａｎｃｅ　ｐｏｓｔｏｐｅｒ－　【２］Ｃｈｅｉｆｅｔｚ　Ｏ，Ｌｕｃｙ　ＳＤ，Ｏｖｅｒｅｎｄ　ＴＪ，ｅｔ　ａ１．Ｔｈｅ　ｅｆｆｅｃｔ　ｏｆ　ａｂｄｏｍｉ－　ａｔｉｖｅ　ｒｅｃｏｖｅｒｙ　ｆｏｌｌｏｗｉｎｇ　ｃｏｌｅｃｔｏｍｙ．Ａｒｃｈ　Ｓｕｒｇ，２００８，１４３（８）：　ｎａｌ　ｓｕｐｐｏ￣ｏｎ　ｆｕｎｃｔｉｏｎａｌ　ｏｕｔｃｏｍｅｓ　ｉｎ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｆｏｌｌｏｗｉｎｇ　ｍａｊｏｒ　７８８－７９３．　ａｂｄｏｍｉｎａｌ　ｓｕｒｇｅｒｙ－：ａ　ｒａｎｄｏｍｉｚｅｄ　ｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄ　ｔｉｒａｌ［Ｊ】．Ｐｈｙｓｉｏｔｈｅｒ　［６］张幸国，赵青威，李盈，等．品管圈在医院药学管理中的探索　Ｃａｎ，２０１０，６２（３）：２４２—２５３．　与实验［Ｊ］．实用药物与临床，２００９，１２（４）：２３３—２３５．　ｒ３］Ｉｚｂｉｚｋｙ　ＧＨ，Ｍｉｎｉｇ　Ｌ，Ｓｅｂａｓｔｉａｎｉ　ＭＡ，ｅｔ　ａ１．Ｔｈｅ　ｅｆｆｅｃｔ　ｏｆ　ｅａ卜　『７］＿Ｙ－－小兰，廖慧敏，高丽莲，等．咀嚼口香糖对腹部手术后胃肠　ｌｖ　ｖｅｒｓｕｓ　ｄｅｌａｙｅｄ　ｐｏｓｔ—ｃａｅｓａｒｅａｎ　ｆｅｅｄｉｎｇ　ｏｎ　ｗｏｍｅｎ’ｓ　ｓａｔｉｓｆａｃ—　功能恢复的影响［Ｊ］．护士进修杂志，２００８，２３（１０）：９３８—９３９．　ｔｉｏｎ：ａ　ｒａｎｄｏｍｉｓｅｄ　ｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄ　ｔｒｉａ１．ＢＪＯＧ，２００８，１１５（３）：３３２—３３８．　［８］江志伟，李宁，黎介寿．快速康复外科的概念及临床意义［Ｊ］．　【４］Ｓｃｈｕｓｔｅｒ　Ｒ，Ｇｒｅｗａｌ　Ｎ，Ｇｒｅａｎｅｙ　ＧＣ，ｅｔ　ａ１．Ｇｕｍ　ｃｈｅｗｉｎｇ　ｒｅ—　中国实用外科杂志，２００７，２７（２）：１３１—１３３．　ｄｕｃｅｓ　ｉｌｅｕｓ　ａｆｔｅｒ　ｅｌｅｃｔｉｖｅ　ｏｐｅｎ　ｓｉｇｍｏｉｄ　ｃｏｌｅｃｔｏｍｙ．Ａｒｃｈ　Ｓｕｒｇ，　［９］Ｙ－秀芳．品质圈活动对住院病人护理工作满意度的影响［Ｊ］．　２００６，１４１（２）：１７４—１７６．　全科医学，２０１１，９（４）：１０９０．