世界最新医学信息文摘 2019年第19卷第20期
227 ·中医中药·
刘瑞霞教授治疗寒淤血虚型崩漏经验总结
周莹1，刘瑞霞2*
（1. 山东中医药大学，山东 济南；2. 山东中医药大学附属医院，山东 济南）
摘要：崩漏作为妇科常见病，因病因病机复杂，分型较多，治疗上较为棘手迁延不愈。临床上医家多从“热、虚、淤”论治，大量运用寒凉
及补益中药，时收效甚微。刘瑞霞教授通过观察总结出，对于内膜增厚寒淤血虚型的崩漏患者，采用温阳化瘀止血之法，分期运用桃红四物汤及胶艾汤加减，效果令人满意，现笔者将这一诊疗思路及方法总结如下文。关键词：崩漏；内膜增厚型；寒淤血虚；温阳化瘀养血
中图分类号：R271.12 文献标识码：B DOI: 10.19613/j.cnki.1671-3141.2019.20.123
本文引用格式：周莹,刘瑞霞.刘瑞霞教授治疗寒淤血虚型崩漏经验总结[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(20):227-228.
0 引言
崩漏，是困扰女性的一种常见妇科病，在西医上主要见于功能失调性子宫出血 (Dysfunctional uterine bleeding， DUB)简称功血，功血是由于生殖内分泌轴功能失调引起的以无规律地子宫出血，血量时多时少，或突然增多为主要症状的妇科疾病。诊断DUB时首先应排除生殖系统、内分泌系统的器质性病变，一般根据年龄不同分为青春期、育龄期以及围绝经期功血，根据BBT（基础体温测定）以及月经是否规律分为有排卵型功血和无排卵型功血。西医上认为功血主要与下丘脑-卵巢轴失调以及黄体功能异常有关，治疗上主要应用激素及对症止血为主要治疗措施，治疗效果无法达到满意。刘瑞霞教授通过多年的经验总结，以中医温阳化瘀养血法结合五运六气学说治疗育龄期妇女出现的以子宫内膜增厚出血量多的功血收获颇丰，现笔者将这一经验总结如下，并附验案举隅。
1 崩漏病因的历史沿革
功能失调性子宫出血在中医归为“崩漏”范畴，主要由于冲任失职，不能制约经血，忽然暴下，谓之崩中，淋沥不断，谓之漏下，其中崩中首见于《内经·素问·阴阳别论》归结于“阴虚阳搏”，漏下首见于有《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治》“妇人有漏下者…胶艾汤主之”从胶艾汤的应用可得出《金匮要略》认为漏下的病机为冲任不固，经血不能内受的血虚寒凝之症。崩漏之名最早见于隋代巢元方的《诸病源候论》：“崩中者，脏腑伤损，冲脉任脉血气俱虚故也。漏下者，由劳伤血气，冲任之脉虚损故也”，诸病源候论还首
[1]
创“五崩”、“五漏”将崩漏与五脏结合论治，并指出崩中漏下可以并见合为崩漏，以“血非时而下，淋漓不断”者称为“漏下候”，以“经血忽然暴”兼见呕吐、小腹痛、腰肌痛者称为“崩中候”，以“经血忽然崩下，崩而内有淤血，时崩时止”者称为“崩中漏下候”。唐代孙
[2]
思邈在《千金翼方》中论述“淤血占据血室，而至血不归经”，首次提出了淤血致崩的思想。金元时期的李东垣在《兰室秘藏》中认为崩漏与脾肾虚弱相关，具体论述为“皆由脾胃有亏，下陷于肾，与相火相合，湿热下注，经漏不止”，而朱丹溪则在《丹溪心法》中阐明“夫妇人崩中者，由脏腑伤损，冲任二脉，血气俱虚故也”认为崩漏与冲任气血失养有关。清代《傅青主女科》创立了治疗崩漏的血崩七法，在古代医家皆以肝肾，气血，冲任，督带的基础上加创气阴两虚、肝气郁结、血瘀、血热的理论思想广为现代医家应用。遍阅历代医家著作，对于崩漏大都皆是从“热、虚、淤”三处论治[3]，刘瑞霞教授在博览古书及临床经验的支持下，认为育龄期妇女内膜增厚型功能失调性子宫出血在中医辩证中应归结为寒淤血虚，现代人平时因调护不佳，在经期及产后防护不当使得寒邪直中冲任胞宫，与血相搏而致血瘀，淤血日久而致经血凝滞不畅，内膜不断增厚，阴阳失调，阳不摄阴而经血非时而下，崩漏患者因失血过多而出现
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血虚虚劳症状。此外，《妇全良方》曾曰：“血崩……一二日不止，便有结瘀之血，凝成窠臼。更有以药涩住，转见增剧。”崩漏日久而入络，久漏则加重瘀阻，血脉瘀阻，占据血室，血不归经成为离经之血，如此往复，恶性循环，且历代医家从“热、虚、淤”论治用药大多寒凉，更加重患者寒凝症状，使得寒凝血瘀加重，崩漏不止。
流、澄源、复旧”具体论述为“治法初用止血，以塞其流；中用清热
凉血，以澄其源；末用补血，以复其旧。若止塞其流，不澄其源，则滔天之势不能遏；若止澄其源，而不复其旧，则孤阳之浮无以止，不可不审也。”为后世医家广泛应用。刘瑞霞教授认为在临证中不仅要灵活运用崩漏常规治疗三法，还应辩清崩漏的分期以及分型，对于以月经过多，周期失调，淋漓不尽，有块，经期腰痛腹痛，平素怕冷为主诉的患者，主要是由于寒邪闭阻经络或者肝郁气滞，气机不痛，气滞血瘀，瘀血阻滞，血行不利，月事不通不畅，淋漓不尽，不通则痛，则表现为经期腹痛，寒邪闭阻则表现为怕冷，小腹冷痛，长期淋漓不尽，则引起血虚，加之结合妇科彩超的内膜厚度，采用温阳化瘀养血之法，通因通用，以通为塞，化瘀止血，攻中有补，温
[5]
阳助肾，固涩补虚复旧。治疗前期选用桃红四物汤作为方底，方中桃仁、红花活血化瘀，入血分而逐淤行血，四物汤作为补血主方，方中当归补血活血，白芍滋阴柔肝，养血和营，川芎作为“血中之气药”行气活血开郁，熟地补血滋阴益精，加用附子、干姜、肉桂等辛温性药物温阳散寒，取《素问·调经论》“血气者，喜温而恶寒，寒则泣不能流，温则消而去之”之意。结合患者子宫内膜厚度，对于子宫内膜大于1cm的患者大胆应用破血之品如三棱莪术消徵破血，并在活血祛瘀的过程中，加用三七粉、地榆化瘀止血，使得攻中有补，补中寓收，并加用西药辅助生血，多糖铁胶囊，叶酸片等持续补血。患者在服用活血化瘀的中药后，排除大量血块，淤血渐去新血复生，并后期以健脾补气养血为主，以胶艾汤作为方底方中阿胶、艾叶调经补虚加用茯苓、龙眼肉健脾养血，并结合顾氏三阴三阳开阖枢理论对女性周期进行分析，在运气方面进行综合调理。刘瑞霞教授仔细研究五运六气学说，灵活运用陈无择在《三因极-病证方论》的运气方，如戊戌年太阳寒水司天的主方静顺汤，六丁年岁木不及的苁蓉牛膝汤等等治疗功能失调性子宫出血，共同调节月经周期规律正常。正如古人在《素问·八正神明论》中说言“月始生，则血气始精，卫气始行；月廓满，则血气始实，肌肉坚；月廓空，则肌肉减，经络虚，卫气去，形得居，是以因天时而调气血也。”表明女性气血充盈与月相的关系。古代多处典籍论述月相周期与女性周期的关系，认为“其血上应太阴，下应海潮，月有盈亏，潮有朝夕”女性月经的来潮规律为28~30为一周期，这与人体阴血及
[6]
太阴月周期不谋而合，印证女性应遵循自然界的规律，是“天人合一”天与人动态节律同步的思想。刘瑞霞教授认为太阴为开，开则月经来潮，阳明为阖，阖则制约太阴太过太阴太多或阳明不合则月经先期、量多、延长，因此在崩漏治疗上加用五运六气思想的效果非常令人满意。
3 验案举隅
孔某，女，34岁，2016年8月01日初诊。主诉：贫血10年余伴阴道不规则出血3月余。现病史：患者10年前出现乏力头晕于菏泽市牡丹区医院就诊，诊断为“1.功能失调性子宫出血2.重度贫血”给予屈螺酮觉雌醇片，1片qd，po，效不佳，近3月阴道不规则出血，持续20余天，停2~3天，后继续持续性出血，经量时多时少，量多时有块，块多，块大，色黑，量少时淋漓不尽，经期腹部疼痛，严重时卧床，头晕偶头痛，浑身乏力情绪易激动，严重影响正常工作生活，既往月经6~8/28~34d，末次月经2016年5月09日，纳眠可，二便调，舌质暗淡苔薄白，脉芤。
查体：患者营养一般，精神欠佳，步态缓慢，脐周可见一10×2cm瘢痕，腰部及四肢末端皮温较低。
2 刘瑞霞教授的治疗思路及用药特点
明代方广在《丹溪心法附余》中总结出崩漏的治疗大法为“塞
作者简介：周莹（1994-）女，硕士在读，山东中医药大学；通讯作者*：
刘瑞霞（1970-）女，主任医师，山东中医药大学附属医院。
投稿邮箱：sjzxyx88@126.com
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有血色，情绪改善，纳眠可，二便调。舌红苔薄白，脉浮。辅助检查：血红蛋白128g/L。
处方： 附子15g（先煎）玫瑰花12g 干姜6g 鸡血藤30g 丹参20g 陈皮12g 茯苓30g 龙眼肉20g 党参20g 甘草6g 当归20g 黄芪60g 白术30g龟甲胶12g（烊化）阿胶11g（烊化）肉桂6g 薏苡仁30g 柴胡12g 生地20g 熟地20g
14剂，水煎服至200mL，早晚温服日一剂随访四个月，患者月经正常，月经量可，偶有血块，血块较前大量减少，块体积减小，无月经淋漓不尽，乏力感较前减轻，可正常工作生活。
辅助检查：2016年8月1日血常规示：白细胞：3.4×109/L，血红蛋白86g/L，红细胞压积27%平均红细胞体积67.3fL，血小板计数410×109/L，血小板平均体积11.6 fL。贫血三项：铁蛋白3.5ng/mL， 叶酸10.86ng/mL，维生素B12pg/mL。
妇科彩超示：子宫后位，大小：6.0*5.4*4.3cm，形态规则，宫壁回声欠均质，内膜厚度：1.03cm，回声欠均质。超声提示：1.子宫内膜回声欠均质。2.宫颈囊肿2015年11月16日于诊断性刮宫结果：增生早期子宫内膜。2015年11月21日病理诊断：（宫腔）子宫内膜息肉，分泌期子宫内膜。以上结果均来自山东省齐鲁医院。
中医诊断：1.崩漏（气虚血瘀型）2.虚劳 西医诊断：1.功能失调性子宫出血2.中度贫血
治法：前期活血化瘀，温阳暖经为主，后期以养血补血为主处方：桃仁9g 红花9g 炒白术30g 肉桂3g 阿胶11g（烊化）干姜3g薏苡仁30g柴胡12g 生地黄15g 熟地黄9g酒黄精9g三七粉（冲服）6g 丹参15g 炙甘草3g太子参30g 当归9g 龟甲胶10g黄芪30g甘草6g
14剂，水煎服至200mL，早晚温服日一剂多糖铁胶囊0.3g，bid，po，叶酸片2片，qd，po2016年8月17日二诊，患者服药期间月经量较大，色暗红有大量血块，块大，神疲体倦，面色萎黄，偶有呕吐，纳眠可，二便调，舌质暗淡苔薄白，脉芤。当日妇科彩超示：子宫后位，大小：6.2*5.1*4.3cm，形态规则，肌层回声欠均质，以后壁明显，内膜居中，厚度约：0.97cm。当日超声提示：1.子宫内膜回声欠均质。2.宫颈囊肿。处方：上方加醋莪术10g，醋三棱10g，地榆12g，7剂，水煎服日一剂。
2016年8月29日三诊，患者月经量大，色暗红，血块量多，块大，大小如鸡蛋般大小，全身刺痛感及腹痛减轻，乏力神疲，面色恍白，纳可，因精神紧张焦虑眠差，二便调，舌质黯苔薄白，脉芤。处方：上方加龙眼肉20g，陈皮12g，茯苓15g，7剂水煎服，日一剂。
2016年10月2日四诊，患者阴道已无出血，乏力减轻，面色
4 结语
刘瑞霞教授对于功能失调性子宫出血辩证准确精细，前期采
用温阳散瘀之法，活血化瘀，使得淤血去而新血生，后期养血益气之法结合运气思想，遵循自然界的规律，共同调整月经周期，诊疗思路循古而不泥古，遣方攻中寓补，攻补兼施，对于育龄期女性子宫内膜增厚型的寒淤血虚型崩漏的治疗上收效颇丰，现笔者将其诊疗思想总结成本文，以飨同道。
参考文献
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2-4次，血色鲜红，量较多，经检查排除血液系统疾病，伴烦躁，面红，鼻干，口干口臭，口渴喜冷饮，小便黄，大便干，舌红苔黄，脉洪数。中医辨证：患者青年，平素喜食辛辣之物，而致湿热内生、胃内蕴热、热伤血络、迫血妄行而发鼻衄的胃热鼻衄；治宜清胃泻火、凉血止血。槐花20g，治疗3天，未见出血，后减量至6g巩固治疗5天，治愈。
病例3：刘某，女，17岁，高三学生。患者系高三学生，因课程多，学习任务繁重，压力大，每天学习到很晚睡觉，加之两月前高考模拟考试成绩不佳，精神压力不断增大，以至于每次做题遇到困难时，便闷闷不乐，暗自生气，甚至会极度恼怒。随后一月余，其间断流鼻血不止，每发病于生气之后，血色鲜红，鼻腔偶感干燥每周流血两至三次，头痛，心烦，易发脾气，口中干苦，饮食欠佳，舌红、苔黄，脉弦数。中医辨证为肝气郁滞，郁久化热迫血妄行所致肝火鼻衄；治宜平肝泻火、凉血止血。槐花20g，治疗5天，未见出血。
4 体会
正是由于青少年肾精充足，肾气充盈，气血丰满，精力旺盛，好动不好静的这种原因，决定了青少年在病理上表现为易实不易虚，易火不易寒的主要特征，体现在鼻衄证型上表现为热邪犯肺证(肺热鼻衄)、胃热炽盛证（胃热鼻衄）、肝火上炎证（肝火鼻衄）三种，相对应治法分别为清泄肺热、凉血止血，清胃泻火、凉血止血，清肝泻火、凉血止血，而根据槐花在历史文献中的记载，确有清肺火、胃火、肝火的功效。在准确辨证的基础上，灵活运用于临床，取得了满意疗效。
凡事预防在先，这是中国人谨遵的古训，中医在治未病方面，
理论源远流长，是中医学理论体系中独具影响的理论之一，起源于
《黄帝内经》。《素问·四气调神大论》中提出：“圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱，此之谓也。夫病已成而后药之，乱以成而后治之，譬犹渴而穿井，斗而铸椎，不亦晚乎”，就生动的指出了治未病的重要意义。既然青少年鼻衄是临床上的常见病和多发病，那么根据传统中医治未病的思想，积极重视预防调护，是减少本病发病率的根本途径。具体方法很多，有多参加体育活动，锻炼身体，劳逸结合以增强抗病能力从而避免感受外邪；有通过忌食辛辣刺激、油腻炙烰之品，戒除烟酒等不良嗜好以使饮食有节、起居有常；注意精神调摄，消除其紧张、恐惧、焦虑等不良情绪以避免情志过极等方法，不一而足。最后，虽说槐花有此多妙处，但需切记孕妇不宜；根据药食对胎儿的不同影响，归纳起来应该禁忌活血类、滑利累、大辛大热类药物食物。早在《时病论》言：“大肠之槐花，去寒之姜、桂，利湿之米仁……皆为犯胎之品，最易误投，医者不可不敬惧乎”。
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