《伤寒论》汗法之广义

中医研究２０１０年１２月　第２３卷　第ｌ２期ＴＣＭ　Ｒｅｓ．Ｄｅｃｅｍｂｅｒ　２０１０　Ｖｏ１．２３　Ｎｏ．１２　反应状态，是对疾病所处一定阶段的病因、病位、病　性、病势、病机等所作的病理性概括。“证”具有相　对的稳定性与性，因此，蓄血证与蓄水证是对立　和瘀是通过气的作用下而相互为患的。侯志旺　等　指出：“若以单纯的观点来解释，太阳蓄血证应　属血病，而小便不利（蓄水证）应归为水病，因此想　要了解太阳蓄血证是否小便自利首先须从水与血的　关系着手。”单纯的蓄血证，瘀热虽结于下，但瘀热　未及于气，气未及于水，膀胱气化功能正常，所以小　便自利；若病情发展过程中，一旦在下之瘀热阻碍气　机，则膀胱气化不利，热与水结，蓄于膀胱，故小便不　的。而病的复杂性决定了不同的两个或几个证可同　时存在于某一疾病中，因此，蓄血证与蓄水证又是统　一的。如肾阳虚与肾阴虚，作为两个不同的证，二者　是相互对立的，但二者又可合而为病，同时存在于肾　阴阳两虚患者的病程中，并表现出各自不同的症状。　由此观之，蓄血证与蓄水证作为两个的证，亦是　利。此时，血病及水，致使蓄血证与蓄水证并病，则　如此。二者可分别为病，亦可并病。当二者并病时，　见小便不利。　蓄血证可见小便不利，如《温疫论》所云：“小便不　３　小　结　利，亦有蓄血者。”又如《本草经疏》云：“血蓄膀胱，　临证辨识蓄血证与蓄水证时，要看到二证的对　则水道不通。”因此，学习《伤寒论》或临证时，不能　立统一关系。二者既可单独为患，亦可合而为病。　因蓄血证与蓄水证的小便自利与不利这一鉴别要　同时，又要重视疾病发生发展过程中血病及水、水病　点，只看到二者的对立关系，却忽视其统一的一面，　及血之水瘀互患等现象。治疗时遵守“有斯证，用　以至犯行而上学的错误。　斯方”；“法因证出，方随证立”等明训，做到灵活变　２．２从水瘀互惠理论来看蓄血证兼小便不利　通，随证治之，方可奏效。　《素问・调经论》云：“孙络水溢，则经有留血。”　参考文献：　《金匮要略・水气病篇》云：“血不利则病水。”说明　［１］侯志旺，郝万山．太阳蓄血证争议之我见［Ｊ］．杏林中医　水饮与血瘀既是病理产物，亦是致病因素，临床上常　药，２００８，２８（８）：５５３—５５４．　可夹杂致病、相互为患。唐容川《血证论》日：“水为　收稿日期：２０１０—０８—２６　血之倡，气行则水行，水行则血行。”进一步说明水　（编辑　马　虹）　文章编号：１００１—６９１０（２０１０）１２—０００６—０３　・学术探讨・　《伤寒论》汗法之广义　陶春晖　（湖北中医药大学伤寒教研室，湖北武汉４３００６１）　摘要　发汗作为一种祛邪手段被广泛应用于中医治疗多种　径　。本文就《伤寒论》中涉及发汗的条文做一总　疾病当中。本文就《伤寒论）中涉及发汗的条文做一总结，　结，并阐释如下。　并阐释汗法不仅仅适用于外感表证，还有更广泛的应用。　１　表证　关键词：《伤寒论》　汗法发汗表证非表证　中圈分类号：Ｒ２２２　文献标志码：Ａ　表证邪在肌表，正符合《素问・阴阳应象大论》　《伤寒论》作为中医学史上第一部理法方药完　所云“其有邪者，渍形以为汗；其在皮者，汗而发之”　备、理论联系实际的临床医学著作，为后人辨治疾病　之论。《伤寒论》中所论述的表证，多是感受风寒之　开创了先河。后世医家在仲景辨治外感热病及内伤　邪的表证，治疗上也以辛温解表为主。例如太阳中　杂病的基础上，归纳总结出“汗吐下和温清消补”八　风证、太阳伤寒证及表郁轻证（桂麻各半汤证及桂　法。《伤寒论》将发汗作为一种祛邪手段，诚如现代　二麻一汤证）均在此列。治疗上或解肌祛风，或峻　方剂学所述：“通过开泄腠理，宣发肺气，以促进发　汗解表，或微发其汗，总以辛温发汗祛除在表之邪为　汗，使邪气随汗而解的一种治疗方法。”…有其丰富　要。　的内涵。汗作为人体正常生理活动代谢的产物，在　而虚人外感，是表证当中比较特殊的一种类型。　维持人体阴阳平衡中具有重要作用；同时，汗作为病　如１００条、１０２条用小建中汤治疗患者素有脾胃虚　邪外出的一种载体，亦是祛邪外出的一种重要途　弱、气血不足而感受外邪而发病之证。其建运中州　中医研究　２０１０年ｌ２月　第２３卷　第１２期ＴＣＭ　Ｒｅｓ．Ｄｅｃｅｍｂｅｒ　２０１０　Ｖｏ１．２３　Ｎｏ．１２　以补气血，调和营卫以抗邪，达到里气壮而表自解的　目的。２７６条论太阴兼表的证治，治以桂枝汤调和　营卫，解肌祛风，风寒随汗而解，则脾胃无贼邪外入　之忧，尚有阴阳自和之望　。另有１６３条桂枝人参　汤证，本是太阳病外证未除，医者误用下法，损伤太　阴脾阳造成太阴里虚而兼有表证。从中亦可悟出若　其人平素有太阴脾虚而复感外邪，可取温中解表之　法，选桂枝人参汤酌情用之。３０１条、３０２条所述少　阴兼表证亦是本有少阴阳虚而复感外邪，治疗上以　温经解表为法。综观上述条文，其核心在于扶正以　祛邪，正胜则邪退，正气充足，自能通过汗出祛除肌　表之邪。　２兼有表证　此并非单纯表证，或因误治，或感外邪而病，或　因外邪内陷，变生他证的同时还兼有表证。在治疗　他证的同时，也要兼顾解表，达到邪随汗出的目的。　２．Ｉ　里热挟袁证　３４条葛根黄芩黄连汤证论述了太阳病误下，里　热挟表邪下利的证治。其发病始于太阳，后经误治，　或是表邪未解，同时外邪入里，内迫肠道而出现下　利，治用桂枝加葛根汤类方，邪随汗解，下利得止，表　解里自和。或是表邪入里化热，热迫肠腑而下利不　止，同时兼有表邪，治以葛根芩连汤清热止利，兼以　解表。本方既能清里热而止利，又能散表邪而退热，　是为表里双解之剂。　２．２　蓄水证　７１条、７２条、７４条论述了蓄水证的证治。是因　太阳病发汗后，表邪大半已去，部分羁留于肌表，同　时外邪循经人里，造成膀胱气化失司，水道失调，邪　与水结而成蓄水证。故用五苓散化气行水，兼以解　表。方后调云：“多饮暖水，汗出愈。”多饮暖水　是助药力以行津液而散表邪，最后达到下窍利而外　窍通的目的。肺合皮毛，为水之上源，膀胱为州都之　官，为水之下源。汗出腠理开，表邪得去，则肺之通　调水道功能亦得以恢复，从而有助于膀胱气化，通调　水道功能的正常运行。汗出则玄府通畅，利水则气　化通行，表里气机俱畅，蓄水得除，故日：“汗出愈。”　２．３少阳兼袁证　１４６条柴胡桂枝汤证论述了少阳兼表证的证　治。此为太阳表证未罢，少阳见证又现，已成太阳少　阳并病之势。因少阳病禁用单纯汗、吐、下法，故从　和解少阳中斡旋，兼以调和营卫。方以柴胡桂枝汤　和解少阳，兼以表散。外则辛散解肌，调和营卫，以　祛太阳之邪；内则清火疏郁，宣展气机，和解枢机，以　解少阳之邪。承前所述，虽非刻意发汗，亦可汗出邪　祛，达到疾病痊愈的目的。　２．４湿热发黄兼表证　２６２条麻黄连轺赤小豆汤证论述了湿热发黄兼　表的证治。条文论述虽然简略，但以方测证，当为太　阳表邪未解，卫闭营郁。方中麻黄、杏仁、生姜既能　辛温宣发，解表散邪，又能宣利肺气，通调水道，下输　膀胱，以助行水利湿之功。本方为表里双解，解表清　热，利湿退黄之方。正如林澜所云：“麻黄连轺一　证，虽日在里，必因邪气在表之时，有失散解，今虽发　黄，犹宜兼汗解以治之也。”　３　非表证　发汗作为一种祛邪外出的常用手段之一，在治　疗除表证外的其他疾病中亦发挥着重要作用。汗作　为邪气外出的载体之一，也是人体阴阳平衡重建的　标志之一。这一点在《伤寒论》中也有较好的体现。　３．１　杂病自汗出证　５３条、５４条论述了桂枝汤治疗内伤杂病中的自　汗出，其病变机理在于营卫不和。这里的自汗出而　用桂枝汤意不在发汗祛邪，而在调和营卫。因为形　成自汗出的病机主要是卫外固密的功能出现问题。　卫不固外致使营阴外泄而为汗。故用桂枝汤调和营　卫，使卫阳宣通，营阴内充，气血流通，表里宣畅，则　可汗出病愈，即“汗出表和故也”。桂枝汤能使营卫　调而表里和，气行津布，有邪者汗出表解，无邪者汗　出病愈。这里的桂枝汤达到了５８条所云“阴阳自　和”的目的，此营卫和之汗出即是作为阴阳和的表　象，反映了人体自身的阴阳平衡得以重建。　３．２　少阳病　少阳病缘于太阳内传或本经感邪，邪入少阳，枢　机不利，胆火内郁，三焦失畅而发病。小柴胡汤作为　和解少阳之代表方，功能和解少阳，调畅枢机。２３０　条中谈到服用该方后能使“上焦得通，津液得下，胃　气因和，身溅然而汗出解也”。是因为服用小柴胡　汤可使少阳之邪疏解，枢机得畅，表里气机恢复正　常，进而三焦功能亦复其常。服药后邪气将祛，三焦　与表里气机协调，正气充足，津液敷布正常，故能作　汗驱邪外出。即便正气稍显不足，但得药力之助，也　可奋力作汗以抗邪外出，而见“蒸蒸而振，却发热汗　出而解”，亦即后人所谓“战汗”也。小柴胡汤通过　调畅枢机而作汗以祛邪外出，是非解表剂发汗的典　型代表之一。　３．３　肝乘肺　１０９条论肝乘肺的证治。此条以伤寒冠首，可　能与外感有关，但重在肝肺失调，肝盛乘肺。肺主皮　毛，肝乘肺，肺气不利，毛窍开阖失司而见发热恶寒。　中医研究２０１０年１２月　第２３卷第１２期ＴＣＭ　Ｒｅｓ．Ｄｅｃｅｍｂｅｒ　２０１０　Ｖｏ１．２３　Ｎｏ．１２　肺主治节，肝乘肺，肺失通调水道功能，津液敷布受　３．７　霍乱病偏表或偏里证　阻，气机不畅，上可见大渴欲饮水，下可见腹满，小便　不利。治以刺期门。期门为肝经之募穴，刺期门有　泻肝之功，肝气得泄，肺之功能得以恢复，诸症自除。　３８６条论霍乱病偏表偏里的证治。其中霍乱偏　表，诸症乃表不解而里不和，气化不行，升降紊乱，清　此处通过针刺期门泻肝，达到恢复肺司呼吸、主治节　之功能，毛窍开阖恢复，津液敷布正常，津液布化以　浊不分，津液运行失常所致。治宜五苓散外疏内利，　通阳化气而两解表里。而霍乱偏里，表证较轻。诸　症乃脾胃阳虚，寒湿内盛，升降失常，清浊相干所致。　薰泽皮毛故汗出；水道通调，气化复常，故小便通利，　正所谓汗出、小便利而病欲解　。　３．４少阳兼水饮证　治宜理中汤（丸）温中散寒，健脾祛湿，可获里和而　表自解之效。服理中汤后有“服汤后如食顷，饮热　粥一升许，微自温，勿发揭衣被”之嘱。是以助药力　而温养中气，或可见微汗出，乃中气渐充，阳气渐复，　祛邪外出之征象。　３．８大病新瘥劳复　１４７条柴胡桂枝干姜汤证论述了少阳兼水饮内　结的证治。少阳枢机不利，胆火内郁，每可影响三　焦，导致决渎失职，水饮内停。治以和解少阳，温化　水饮，方用柴胡桂枝汤。仲景提到服药后，会出现　３９３条枳实栀子豉汤证论述了大病新瘥劳复的　证治。本证病机为劳复致无形之热郁滞于胸膈、胃　脘，故见心烦懊侬、发热、口渴、心下痞塞，或脘腹胀　“初服微烦，复服汗出便愈”。“初服微烦”，是因正　气得药力之助，与邪相争，郁阳得伸，但气机一时尚　未通畅所致；“复服汗出便愈”，是续服药后气机得　满、食少纳呆、舌苔薄黄略腻、脉滑数等症。治用枳　实栀子豉汤清热除烦，宽中行气。方后要求“覆令　微似汗”，是谓微微汗出，方可达到邪去热清，郁滞　宣通，气行中畅的效果。诸药相合可清热除烦，行气　宽胸，开胃畅中，进而三焦升降调畅，表里气机协调，　故能作汗而使邪祛正复病解　。无形邪热郁滞于　胸脘而影响三焦气机，气机失畅而见诸症，服药后三　焦调畅，出入自如而汗出，诸症得解，是为邪祛之征。　以宣通，表里阳气畅达，周身汗出，邪从汗解，正复邪　却之征。其机理与小柴胡汤之汗出类似，惟少阳郁　火得清，饮停得化，枢机畅达，气津布化耳，亦是阴阳　平衡重建的外在表现之一。　３．５　阳微结　１４８条论述了阳微结的证治及其与纯阴结证的　鉴别。本证既有微恶寒之表证，又有头汗出、心下　满、口不欲食、大便硬等里证，故云“必有表，复有里　也”。因其半在里半在外，阳邪微结，枢机不利，故　宜用小柴胡汤，和解枢机，宣通内外，既能透达在外　之表邪，又能清解在里之郁热，尚可调和胃气以通大　便。药后，三焦气机畅通，枢机运转，气津并行，则全　总而言之，通过对《伤寒论》中涉及发汗条文的梳　理，可见发汗并非只针对表证，尚有广阔地运用空间。　诚如刘渡舟教授所言：“发汗为治表病之法，对风寒湿　三气为病是一种先决之条件。最后需要指出的是，发　汗之法并非只治表证，而且也能治疗脏腑等病Ｏ”［６　５　参考文献：　身微微汗出，大便亦通，而诸证并解。　３．６风寒湿痹证　［１］谢鸣．方剂学［Ｍ］．北京：人民卫生出版社，２００８：１４．　［２］陶春晖．论“以汗止汗”［Ｊ］．光明中医，２０１０，２５（３）：３５７—　３５８．　１７５条甘草附子汤证论述了风寒湿邪痹着于关　［３］梅国强．伤寒论讲义［Ｍ］．北京：人民卫生出版社，２００３：　３００．　节的证治。治用甘草附子汤温阳散寒，除湿止痛。　全方合用则寒湿得去则疼痛自止，卫气得固而恶风　汗出可愈，气化通行则小便不利、短气、身肿诸症悉　除。该方虽不为发汗而正气宣通则自能作汗以祛邪　外　。故尤在泾说：“盖风湿在表，本当汗出而解，　而汗出表虚者，不宜重发其汗……云得微汗则解者，　非正发汗也，阳胜则阴自解耳。”是方后言“初服得　微汗则解。”提示我们，在风湿病的治疗中，发汗亦　是重要的治法之一。　［４］南京中医药大学．伤寒论译释［Ｍ］．４版．上海：上海科学　技术出版社，２０１０：５１４．　［５］王宗柱．谈《伤寒论》的服药后汗出［Ｊ］．陕西中医学院学　报，２００８，３１（３）：３—５．　［６］陈明，刘燕华，张保伟．刘渡舟伤寒临证指要［Ｍ］．北京：　学苑出版社，２０００：２３６—２３９　收稿日期：２０１０—０９—２６　（编辑　张大明）　《中医研究》杂志投稿邮箱：ｚｇｚｙｙｊ＠ｙａｈｏｏ．ｔｏｍ．ｃｎ或ｚｇｚｙｙｊ＠ｔｏｍ．ｃｏｒｎ