中西医治疗慢性重型肝炎并发内毒素血症的研究进展

现代中西医结合杂志Ｍｏｄｅｒｎ　Ｊｏｕｒｎａｌ　ｏｆ　Ｉｎｔｅｇｒａｔｅｄ　Ｔｒａｄｉｔｉｏｎａｌ　Ｃｈｉｎｅｓｅ　ａｎｄ　Ｗｅｓｔｅｒｎ　Ｍｅｄｉｃｉｎｅ　２００８　Ｎｏｖ，１７（３２）　・５１０３・　中西医治疗慢性重型肝炎并发内毒素血症的研究进展　武斌，魏嵋　（泸州医学院，四Ｊｌ１泸州６４６０００）　［关键词］　慢性重型肝炎；内毒素血症；中医；西医　［中图分类号］Ｒ５７５．１　［文献标识码］Ａ　［文章编号］１００８—８８４９（２００８）３２—５１０３—０２　慢性重型肝炎（慢重肝）病情重，发展变化快，病死率高达　应用取得了可喜的进展，疗效得到了初步的肯定。然而，由于　５０％，究其原因与其并发内毒素血症密切相关，据文献报道慢　性重型肝炎患者内毒素血症发生率为１００％…。肝病患者一　旦发生内毒素血症后，既可加重原有的肝损伤，又可诱发全身　代谢和血流动力学紊乱，参与种种并发症的发生与发展，严重　影响预后，形成恶性循环。为此，广大中西医学者在探讨内毒　索所致肝损伤机制以及寻找治疗内毒素血症有效中西药方面　进行了大量的研究，现综述如下。　１　内毒素血症的发生机制　１．１现代医学方面　肠源性内毒素血症的发生机制主要是　肠道内的内毒素（ＬＰＳ）突破了肠黏膜一Ｋｕｐｆｆｅｒ细胞一血浆３　道防线的结果¨２　Ｊ。通过以下途径实现：①经肠黏膜吸收的　ＬＰＳ增多，门脉高压时肠道血管扩张、扭曲，黏膜充血、水肿、　糜烂、通透性增加；②肝脏枯否细胞功能失调，重症肝病在肝　实质细胞损害的同时也伴有枯否细胞的损害，其功能受损，不　仅不能清除ＬＰＳ，还可被其激活，通过释放各种细胞因子和炎　性递质引起肝细胞损害＿３　；③门体分流，ＬＰＳ绕过肝脏涌人体　循环；④淋巴液生成增加，门脉高压时肝脏、肠系膜淋巴液增　加，腹腔淋巴管一胸导管成为ＬＰＳ进入体循环的重要代替途　径；⑤外周血ＬＰＳ灭活功能降低。　１．２祖国医学方面　祖国医学认为，西医“内毒素”与中医　“毒邪”之间存在着密切的相关性。徐应抒等＿４　发现温病卫气　营血阶段中均存在内毒素血症，认为内毒素是其客观基础，并　用解毒化瘀疗法进行治疗，收到较好效果。吴锐等　５］认为热　毒致病之机乃是热毒炽盛，充斥内外，犯及气血，致瘀致热，外　窜经络，内伤脏腑，气阴耗伤，表里三焦俱病。汪承柏［６］认为　慢性肝病，血瘀症重，瘀血内停，日久成干血，积而化热，所谓　“血滞成瘀，瘀血内郁而化热”，所以其病因病机为血瘀血热。　归纳起来，中医认为肝病肠源性内毒素血症的病因为热毒，病　机主要为热毒内蕴，瘀血内阻，病机特点为毒瘀互结。　２慢性重型肝炎并发内毒素血症的治疗　２．１西医治疗迄今为止，西医对重型肝炎并发内毒素血症　患者在治疗上缺乏特效药物，多采用综合治疗措施。包括控　制菌血症、减少内毒素的产生和吸收、抗内毒素药物的应用、　拮抗内源性递质的作用以及清洗、吸附等【７］。有研究发现，对　慢性重型肝炎并发内毒素血症的患者可采用拮抗内毒素或吸　附内毒素的血液净化相结合技术缓解内毒素血症［引。近年发　现，外科治疗如胆管内引流术能降低血浆内毒素水平，缓解内　毒素血症。此外，随着新型人工肝技术的日趋成熟，人工肝的　人工肝费用昂贵，加之有气血胸、ＤＩＣ、低血压、出血、心率紊　乱等严重不良事件发生的可能（１２％～３０％），使其在实际运　用过程中受到了极大。另外肝移植也有较为广阔的应用　前景，但因其不良反应和费用高昂之弊，未能在临床中予以广　泛推广应用。　２．２中医治疗　２．２．１单味药的研究大量研究发现，中药防治内毒素血症　有很好疗效。王今达＿９　Ｊ对２４种解热中药进行了抗内毒素的　筛选实验，发现大黄、蒲公英、黄芩在体外有直接或间接抗内　毒素作用；穿心莲、蒲公英、板蓝根和玄参４种中药在试管中　有明显抗内毒素作用；山豆根和黄连有轻度抗内毒素作用。　丁荣华等＿ｌ。。研究发现，赤芍有扩血管作用，有利于改善肝脏　微循环，降低门静脉压力并且能阻止内毒素的重吸收；生大黄　通腑逐瘀解毒；茵陈蒿清热利湿解毒。由此可见，清热解毒类　和活血化瘀类中药具有对抗内毒索血症的作用，可以纠正内　毒素血症引起的微循环障碍，减轻肝脏损害程度，是临床治疗　肠源性内毒素血症的常用中药。　２．２．２复方研究　汪承柏［１１］在辨证的基础上重用活血化　瘀、清热解毒类药，如金银花、连翘等，根据其血热血瘀的病因　病机，选用黄芪、丹参、金银花、穿心莲、黄芩为主药组方加减　防治慢性重症淤胆性肝炎所致内毒素血症，收到了较好的疗　效。魏嵋等＿ｌ　遵循“菌毒并治，清下并用，扶正祛邪”的原则，　用解毒扶正复方中药“解毒汤”联合西药治疗３２例慢活肝湿　热中阻证内毒素血症患者，结果显示，能显著降低血浆内毒素　水平，改善肝功能，总有效率８４．４％。韦继政等ｎ　］应用具有　通里攻下、清热解毒、益气养血等功效的中药复方“祛毒冲剂”　治疗慢重肝并发内毒素血症患者３０例，结果表明，该方能降　低血浆内毒素和血清ＴＮＦ。崔丽萍等＿１　Ｊ通过对慢重肝并发　内毒素血症患者进行辨证分型后予以不同的方剂进行治疗，　均收到了较好的效果。此外，中药保留灌肠对慢重肝并发内　毒素血症患者也有很好的防治效果，过建春等［　］将６０例慢　性重型肝炎患者按分层随机配对分为观察组和对照组各３０　例，对照组给予常规护肝、降酶、退黄以及补充白蛋白等支持　治疗，观察组在此基础上加用ＨＣ一３０００结肠途径治疗机透　析治疗，每次注入由大黄、石菖蒲、莱菔子、蒲公英、牡蛎、水牛　角等组成的中药结肠透析液保留灌肠。结果：观察组临床总　有效率７６．６６％，对照组为５３．３３％，说明中药结肠透析配合　－５１０４・　现代中西医结合杂志Ｍｏｄｅｒｎ　Ｊｏｕｒｎａｌ　ｏｆ　Ｉｎｔｅｇｒａｔｅｄ　Ｔｒａｄｉｔｉｏｎａ１　Ｃｈｉｎｅｓｅ　ａｎｄ　Ｗｅｓｔｅｒｎ　Ｍｅ￣ｃｉｎｅ　２００８　Ｎｏｖ，１７（３２）　综合支持治疗慢性重型肝炎疗效显著。鲍益铭＿１　］用中药清　［３］　黄自平．肠源性内毒素血症在肝硬化失代偿中的作用及其处理　热解毒、祛湿化瘀剂高位保留灌肠，基本方：茵陈３０　ｇ，生大　［Ｊ］．胃肠病学和肝脏病学杂志，１９９７，６（１）：９　黄、黄芩、山栀、虎杖、土茯苓、泽泻各１５　ｇ，丹参、赤芍、郁金各　［４］　徐应抒，李跃英，王德华，等．解毒化瘀治疗温病内毒素血症的　１５　ｇ。热重于湿者加板蓝根、蒲公英各２０　ｇ，湿重于热者加薏　临床与实验研究［Ｊ］．中国中医药学报，１９９０，５（３）：１５　苡仁、苍术、白术各１５　ｇ，脾肾阳虚者加附片、仙灵脾各１０　ｇ，　［５］吴锐，伍津津．中医药治疗内毒素血症进展及对策［Ｊ］．实用中　肝肾阴虚者加桑寄生、女贞子、五味子各１０　ｇ。结果治疗组疗　西医结合杂志，１９９４，７（１２）：４９　效优于对照组。张薇薇等【１７］认为“湿热壅盛，瘀热互结”是重　［６］汪承柏．重视慢性肝炎内毒索血症的防治［Ｊ］．中西医结合肝病　杂志，２００１，１１（４）：１９３　型黄疽肝炎的基本病机，治疗采用凉血活血、清热利湿解毒、　［７］赵洁，贾建伟．内毒索血症的治疗进展［Ｊ］．医学综述，２００６，１２　健脾舒肝利胆之法，自拟退黄汤治疗慢重肝，口服组和灌肠组　（１）：４９—５１　总有效率比较无显著性差异，认为退黄汤保留灌肠治疗重型　［８］　周霞秋．中华肝病专家论坛（第一卷）［Ｍ］．上海：第二军医大学　肝炎，退黄较口服方法快，不良反应少，待病情逆转后改口服　出版社，２００６：１４５—１５２　用药效果好。　［９］　王今达．中西医结合治疗感染性休克１０５例临床分析［Ｊ］．中西　３存在的问题及今后研究的思路　医结合杂志，１９８３，３（１）：２ｌ　综上所述，中、西医对慢性重型肝炎并发内毒素血症均作　［１Ｏ］丁荣华，王冬梅，钱俊芳，等．清热解毒凉血活血治疗慢性乙型肝　了大量的研究工作，各自均取得了一定的成绩，各具特色。然　炎重度黄疸３０例［Ｊ］．中国中西医结台杂志，２００６，２６（１）：８４—８５　而，目前临床对慢性重型肝炎并发内毒素血症的治疗多为个　［１１］汪承柏．肝病内毒素血症及其中西结合治疗［Ｊ］．中西医结合杂　人经验总结，治疗方法较单一，样本量偏小，缺乏统一的中医　志，１９８５，５（６）：３—９　辨证和疗效判定标准，且仅仅观察了治疗前后临床症状、体征　［１２］魏嵋，任小华，刘鹏，等．解毒汤治疗慢性活动性肝炎湿热中阻　及肝功、凝血酶原活动度等常规实验室检查项目的变化情况，　证内毒素血症３２例临床观察［Ｊ］．泸州医学院学报，１９９８，２１　未对血浆内毒素这一关键因素进行探讨。然而，慢重肝多因　（３）：２５１　［１３］韦继政，廖晓春，刘应金，等．祛毒冲剂治疗肠源性内毒素血症的　湿热瘀结，毒邪壅盛，弥漫三焦，导致肝胆脾胃受损，多个脏腑　临床研究［Ｊ］．中国中西医结合急救杂志，２００６，１３（２）：１０１—１０３　功能失调，临床表现复杂多变。因此，应该加强对慢重肝并发　［１４］崔丽萍，李研．中医药治疗重症肝炎内毒紊血症探析［Ｊ］．中医　内毒素血症的研究，尝试多途径、多靶点给药，力求通过各种　杂志，２００３，３０（７）：５４７～５４８　方法有效阻断内毒素血症这一慢重肝病情变化和发展至关重　［１５］过建春，施军平，陈群伟，等．肠透析治疗慢性重型肝炎内毒素　要的环节，最终为提高慢重肝的Ｉ临床疗效奠定基础。　血症临床研究术［Ｊ］．医学杂志，２００６，３５（１）：２５—２７　［　参　考　文　献　］　［１６］鲍益铭．中药灌肠法治疗慢性乙肝的临床研究［Ｊ］．中华中西医　［１］郭志忠，冀爱英．大黄赤芍汤对肝病内毒素血症的临床研究　杂志，２００３，１（１２）：３８—３９　［Ｊ］．中国中西医结合消化杂志，２００３，１１（６）：３６８—３６９　［１７］张薇薇，袁学华，尹盛强，等．自拟退黄汤保留灌肠治疗慢性重　［２］　李晓燕，吕文哲，黄小正．中西医治疗肝病肠源性内毒素血症的　型肝炎５７例［Ｊ］．中西医结合肝病杂志，２００４，１４（５）：３０５—３０６　研究进展［Ｊ］．中西医结合肝病杂志，２００２，１２（５）：３１６—３１８　［收稿日期］２００８—０４—１０　（上接第５０８５页）搏、呼吸、血氧饱和度，各种抢救药品、物品　卵管插管困难，可协助医生适当调整导管的插入方向，转动官　均处于应急状态。　腔镜，试从多个方向进行操作。　根据患者情绪变化有针对性地做好心理护理，向患者介　注意观察腹痛及阴道流血情况，如发现腹痛剧烈、阴道流　绍疾病相关知识、不孕症常见病因及治疗方法，麻醉及手术配　血增多应及时汇报医生并处理。掌握常见并发症如损伤、出　合要求及注意事项，异丙酚的药理作用、不良反应、静脉麻醉　血、感染、膨宫并发症的预防及处理。　特点。异丙酚静脉麻醉官腔镜下输卵管通液术可减轻患者身　认真做好健康教育，嘱患者保持良好的心理状态，劳逸结　心痛苦，缩短手术时间，降低术后并发症，有利于患者康复。　合，注意外阴清洁，术后禁止盆浴２周，禁止性生活４周，必要　术中心电监护，密切观察患者生命体征，注意因扩张宫颈　时给予抗生素控制感染。定期门诊随访，有特殊情况请随时　和膨宫引起的迷走神经兴奋如恶心、呕吐、面色苍白、头晕、心　就诊。为巩固疗效，可考虑下次月经干净后５　ｄ内再行输卵　率减慢等表现，一旦出现上述症状，立即对症处理，必要时注　管插管注药治疗。　射阿托品。　［参考文献　】　严格无菌技术，所有器械必须灭菌，接台手术则应达到高　［１］石嵩，张炳熙．异丙酚对无痛人工流产术病人呼吸力学的影响　水平消毒，用２％戊二醛浸泡过的器械必须用无菌水冲洗干　［Ｊ］．中华麻醉学杂志，２００４，２４（１０）：７４６—７４７　净，以免药液残留体内。　［２］林金芳，冯瓒冲，丁爱华．实用妇科内镜学［Ｍ］．上海：复旦大学　熟练使用宫腔镜设备，严格控制膨宫压力，使膨宫液持续　出版社，上海医科大学出版社，２００１：３７２　有效地进入官腔。膨宫前，官腔镜输液器内气泡必须彻底排　［收稿日期］２００８—０４—１Ｏ　空，防止空气进入子宫壁血管引起空气栓塞。术中若出现输