颈髓过伸性损伤临床表现的多样性及其病理机制探讨

中国脊柱脊髓杂志２００８年第ｌ８卷第ｌ０期　Ｃｈｉｎｅｓｅ　Ｊｏｕｒｎａ］ｏｆ　ｉｎｅ　ａｎｄ　ｉｎｏｌ　ｃ０　，２００８，Ｖｏ１．１８，Ｎｏ．１０　７３５　颈髓过伸性损伤临床表现的多样性　及其病理机制探讨　刘培太，廖文波，蔡玉强，张军　（遵义医学院附属医院骨二科５６３００３遵义市）　【摘要】目的：探讨急性颈髓过伸性损伤临床表现的多样性及其病理机制。方法：对２００５年１２月至２００７年３　月收治的３２例急性颈髓过伸性损伤患者进行回顾性分析。在颈椎侧位Ｘ线片上测量有无颈椎管狭窄，发育性　颈椎管狭窄为Ｉ型．退变性颈椎管狭窄为Ⅱ型，发育性合并退变性颈椎管狭窄为Ⅲ型；在颈椎ＭＲＩ片上观察脊　髓压迫情况及Ｔ２相上脊髓呈现高信号变化的节段长度，受椎间盘突出和（或）相邻椎体缘向后增生压迫者为ａ　型．源于肥厚的黄韧带压迫者为ｂ型．二者兼有为ｅ型；颈椎侧位Ｘ线片上有颈椎管狭窄同时ＭＲＩ上有明显的　颈椎间盘突出和（或）黄韧带肥厚为混合型。总结其临床类型并研究临床类型与影像学上显示的颈椎病理变化　的关系　结果：３２例患者中表现为完全性四肢瘫４例，均为混合型，其脊髓信号变化累及３个节段以上３例，累　及１个节段１例：对称性不完全性四肢瘫１４例，混合型１３例，Ｃ型ｌ例，其脊髓信号变化累及３个节段以上５　例，２个节段６例．１个节段２例．脊髓信号无异常１例；脊髓损伤综合征１２例，其病理分型为Ｉ型１例，ａ　型７例．ｃ型２例，混合型２例．其脊髓信号变化累及３个节段以上２例，２个节段２例，１个节段５例，脊髓信　号无异常３例：半切脊髓损伤综合征２例．均有偏侧型颈椎问盘突出，１例为ａ型，脊髓信号无异常，另１例为　混合型．对应１个节段脊髓水肿；本组无前脊髓损伤综合征患者。结论：急性过伸性颈髓损伤临床表现具有多　样性．临床表现与颈椎基础病理变化密切相关，术前分析临床表现类型和相应的病理基础有助于术式选择。　【关键词】颈椎；颈髓损伤；过伸性损伤；病理；临床表现；磁共振成像　中图分类号：Ｒ６８３．２　文献标识码：Ａ　文章编号：１００４—４０６Ｘ（２００８）一１０—０７３５—０６　Ｖａｒｉａｂｉｌｉｔｙ　ｉｎ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｍａｎｉｆｅｓｔａｔｉｏｎ　ｏｆ　ｈｙｐｅｒｅｘｔｅｎｓｉｏｎ　ｉｎｊｕｒｙ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｃｅｒｖｉｃａｌ　ｓｐｉｎａｌ　ｃｏｒｄ　ａｎｄ　ｅｘｐｌｏｒａｔｉｏｎ　Ｏｆ　ｉｔｓ　ｐａｔｈｏｍｅｃｈａｎｉｓｍ／ＬＩＵ　Ｐｅｉｔａｉ。ＬＩＡＯ　Ｗｅｎｂｏ，ＣＡＩ　Ｙｕｑｉａｎｇ，ｅｔ　ａＹ／Ｃｈｉｎｅｓｅ　Ｊｏｕｒｎａｌ　ｏｆ　Ｓｐｉｎｅ　ａｎｄ　Ｓｐｉｎａｌ　Ｃｏｒｄ，２０ｏ８，１８（１０）：７３５￣７４０　【Ａｂｓｔｒａｃｔ】Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ：Ｔｏ　ｅｘｐｌｏｒｅ　ｔｈｅ　ｖａｒｉａｂｉｌｉｔｙ　ｉｎ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｍａｎｉｆｅｓｔａｔｉｏｎ　ａｎｄ　ｐａｔｈｏｍｅｃｈａｎｉｓｍ　ｏｆ　ａｃｕｔｅ　ｈｙｐｅｒ—　ｅｘｔｅｎｓｉｏｎ　ｉｎｊｕｒｙ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｃｅｒｖｉｃａｌ　ｓｐｉｎａｌ　ｃｏｒｄ．Ｍｅｔｈｏｄ：Ｔｈｉｒｔｙ　ｔｗｏ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ａｃｕｔｅ　ｈｙｐｅｒｅｘｔｅｎｓｉｏｎ　ｉｎｊｕｒｙ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｃｅｒｖｉｃａｌ　ｃｏｒｄ　ｆｒｏｍ　Ｄｅｃｅｍｂｅｒ　２００５　ｔｏ　Ｍａｒｃｈ　２００７　ｗｅｒｅ　ｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ　ｒｅｖｉｅｗｅｄ．Ｏｎ　ｔｈｅ　ｃｅｒｖｉｃａｌ　ｌａｔｅｒａｌ　Ｘ—ｒａｙ　ｖｉｅｗ，ｗｈｅｔｈｅｒ　ｃｅｒｖｉｃａｌ　ｓｐｉｎａｌ　ｓｔｅｎｏｓｉｓ　ｅｘｉｓｔｓ　ｏｒ　ｎｏｔ　ｗａｓ　ｍｅａｓｕｒｅｄ　ｄｅｖｅｌｏｐｅｄ　ｃｅｒｖｉｃａｌ　ｓｐｉｎａｌ　ｓｔｅｎｏｓｉｓ（ＤＣＳＳ）　ｗａｓ　ｃｌａｓｓｉｉｆｅｄ　ａｓ　ｔｙｐｅ　Ｉ．ｄｅｇｅｎｅｒａｔｉｖｅ　ｏｎｅ　ｗａｓ　ｔｙｐｅ　ＩＩ，ｄｅｖｅｌｏｐｅｄ　ａｎｄ　ｄｅｇｅｎｅｒａｔｉｖｅ　ｏｎｅ　ｗａｓ　ｔｙｐｅⅢ．Ｏｎ　ｃｅｒ—　ｖｉｃａｌ　ＭＲ　ｉｍａｇｅｓ，ｃｏｍｐｒｅｓｓｉｏｎ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｃｅｒｖｉｃａｌ　ｓｐｉｎａｌ　ｃｏｒｄ　ａｎｄ　ｔｈｅ　ｌｅｎｇｔｈ　ｏｆ　ｈｉｇｈ　ｓｉｇｎａｌ　ｃｈａｎｇｅ　ｏｎ　Ｔ２一ｗｅｉｇｈｔ・　ｅｄ　ｉｍａｇｅｓ　ｗｅｒｅ　ｏｂｓｅｒｖｅｄ．Ｔｈｅ　ｃｏｍｐｒｅｓｓｉｏｎ　ｒｅｓｕｌｔｅｄ　ｆｒｏｍ　ｃｅｒｖｉｃａｌ　ｄｉｓｃ　ｈｅｒｎｉａｔｉｏｎ　ｏｒ　ｖｅｒｔｅｂｒａｌ　ｏｓｔｅｏｐｈｙｔｅ　ｗａｓ　ｔｙｐｅ　ａ．ｆｒｏｍ　ｈｙｐｅｒｔｒｏｐｈｉｃ　ｌｉｇａｍｅｎｔｕｍ　ｆｌａｖｕｍ　ｗａｓ　ｔｙｐｅ　ｂ，ｆｒｏｍ　ｔｈｅ　ｂｏｔｈ　ｗａｓ　ｔｙｐｅ　ｃ．Ｔｈｅ　ｏｎｅ　ｔｈａｔ　ｈａｄ　ｂｏｔｈ　ｃｅｒ－　ｖｉｃａｌ　ｓｐｉｎａｌ　ｓｔｅｎｏｓｉｓ　ｏｎ　ｃｅｒｖｉｃａｌ　ｌａｔｅｒａｌ　ｖｉｅｗ　ｏｆ　Ｘ—ｍｙ　ａｎｄ　ｃｅｒｖｉｃａｌ　ｄｉｓｋ　ｈｅｒｎｉａｔｉｏｎ　ｏｒ　ｈｙｐｅｒｔｒｏｐｈｉｃ　ｌｉｇａｍｅｎｔｕｍ　ｌｆａｖｕｍ　ｏｎ　ＭＲ　ｉｍａｇｅｓ　ｗａｓ　ｃａｌｌｅｄ　ｍｉｘｅｄ　ｔｙｐｅ．Ｔｈｅ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｔｙｐｅ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｉｎｊｕｒｉｅｓ　ｗａｓ　ｓｕｍｍａｒｉｚｅｄ　ａｎｄ　ｔｈｅ　ｒｅｌａ—　ｔｉｏｎｓｈｉｐ　ｂｅｔｗｅｅｎ　ｔｈｅ　ｔｙｐｅｓ　ａｎｄ　ｔｈｅ　ｐａｔｈｏｌｏｇｉｃａｌ　ｃｈａｎｇｅｓ　ｏｆ　ｃｅｒｖｉｃａｌ　ｖｅｒｔｅｂｒａｅ　ｄｉｓｃｌｏｓｅｄ　ｂｙ　ｉｍａｇｉｎｇ　ｅｘａｍｉｎａ—　ｔｉｏｎ　ｗａｓ　ｓｔｕｄｉｅｄ．Ｒｅｓｕｌｔ：Ａｍｏｎｇ　ｔｈｅ　３２　ｐａｔｉｅｎｔｓ，４　ｃａｓｅｓ　ｗｅｒｅ　ｃｏｍｐｌｅｔｅ　ｔｅｔｒａｐｌｅｇｉａ，ｗｈｉｃｈ　ａｌｌ　ｂｅｌｏｎｇｅｄ　ｔｏ　ｔｈｅ　ｍｉｘｅｄ　ｔｙｐｅ，ａｎｄ　ｓｐｉｎａｌ　ｃｏｒｄ　ｓｉｇｎａｌ　ｃｈａｎｇｅｓ　ｉｎｖｏｌｖｅｄ　３　ｓｅｇｍｅｎｔｓ　ｏｒ　ｍｏｒｅ　ｉｎ　３　ｃａｓｅｓ　ａｎｄ　１　ｓｅｇｍｅｎｔ　ｉｎ　１　ｃａｓｅ．　１４　ｅａｓｅｓ　ｍａｎｉｆｅｓｔｅｄ　ａｓ　ｓｙｍｍｅｔｒｉｃ　ｉｎｃｏｍｐｌｅｔｅ　ｔｅｔｒａｐｌｅｇｉａ，ｏｆ　ｗｈｉｃｈ　ｍｉｘｅｄ　ｔｙｐｅ　ｗａｓ　ｉｎ　１　３　ｃａｓｅｓ，ｔｙｐｅ　Ｃ　ｉｎ　１　ｃａｓｅ，ａｎｄ　ｓｐｉｎａｌ　ｃｏｒｄ　ｓｉｇｎａｌ　ｃｈａｎｇｅｓ　ｉｎｖｏｌｖｅｄ　ｏｖｅｒ　３　ｓｅｇｍｅｎｔｓ　ｉｎ　５　ｃａｓｅｓ，ａｎｄ　２　ｓｅｇｍｅｎｔｓ　ｉｎ　６　ｃａｓｅ，Ｉ　ｓｅｇ—　ｍｅｎｔ　ｉｎ　２　ｃａｓｅ　ａｎｄ　１　ｃａｓｅ　ｗｉｔｈ　ｎｏｌＴｎａｌ　ｓｉｇｎａ１．１２　ｃａｓｅｓ　ｍａｎｉｆｅｓｔｅｄ　ａｓ　ａｃｕｔｅ　ｃｅｎｔｒａｌ　ｃｅｒｖｉｅａｌ　ｓｐｉｎａｌ　ｃｏｒｄ　ｓｙｎ一　第一作者简介：男（１９６９一），副主任医师，医学硕士．研究方向：脊柱外科（现在河南大学第～附属医院骨科４７５００１开封市）　电话：（０３７８）５６６１６８７　Ｅ－ｍａｉｌ：ｌｉｕｐｅｔａ１９９４１２１Ｍ＠１６３．ＣＯｎｌ　通讯作者：廖文波　７３６　中国脊柱脊髓杂志２００８年第１８卷第１Ｏ期　Ｃｈｉｎｅｓｅ　Ｊｏｕｒｎａｌ　ｏｆ　ｉｎｅ　ａｎｄ　ｉｎａｌ　Ｃｏｒｄ，２００８，Ｖｏ１．１８，Ｎｏ．１０　ｄｒｏｍｅ，ｗｉｔｈ　ｔｙｐｅ　Ｉ　ｉｎ　１　ｃａｓｅ，ｔｙｐｅ　ａ　ｉｎ　７　ｃａｓｅｓ，ｔｙｐｅ　Ｃ　ｉｎ　２　ｃａｓｅｓ，ｍｉｘｅｄ　ｔｙｐｅ　ｉｎ　２　ｃａｓｅｓ，ａｎｄ　ｓｐｉｎａｌ　ｃｏｒｄ　ｓｉｇｎａｌ　ｃｈａｎｇｅｓ　ｉｎｖｏｌｖｅｄ　ｅｘｃｅｅｄｉｎｇ　３　ｓｅｇｍｅｎｔｓ　ｉｎ　２　ｃａｓｅｓ，ａｎｄ　２　ｓｅｇｍｅｎｔｓ　ｉｎ　２　ｃａｓｅ，１　ｓｅｇｍｅｎｔ　ｉｎ　５　ｃａｓｅｓ　ａｎｄ　３　ｃａｓｅｓ　ｗｉｔｈｏｕｔ　ａｂｎｏｒｍａｌ　ｓｉｇｎａ１．２　ｃａｓｅｓ　ｍａｎｉｆｅｓｔｅｄ　ａｓ　ｓｅｍｉ－ｓｐｉｎａｌ　ｃｏｒｄ　ｓｙｎｄｒｏｍｅ，ｏｎｅ　ｗａｓ　ｍｉｘｅｄ　ｔｙｐｅ　ｗｉｔｈ　ｓｐｉｎａｌ　ｃｏｒｄ　ｅｄｅｍａ　ｉｎ　ａ　ｓｅｇｍｅｎｔ，ｔｈｅ　ｏｔｈｅｒ　ｗａｓ　ｔｙｐｅ　ａ　ａｎｄ　ｉｔｓ　ｓｐｉｎａｌ　ｃｏｒｄ　ｓｉｇｎａｌ　ｗａｓ　ｎｏｒｍａｌ，ａｎｄ　ｂｏｔｈ　ｐｒｅｓｅｎｔｅｄ　ｃｅｒｖｉｃａｌ　ｄｉｓｃ　ｐｒｏｔｒｕｓｉｏｎ　ｏｎ　ｏｎｅ　ｓｉｄｅ．Ａｎｔｅｒｉｏｒ　ｓｐｉｎａｌ　ｃｏｒｄ　ｓｙｎｄｒｏｍｅ　ｗａｓ　ｎｏｔ　ｆｏｕｎｄ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ：　Ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｍａｎｉｆｅｓｔａｔｉｏｎ　ｏｆ　ａｃｕｔｅ　ｈｙｐｅｒｅｘｔｅｎｓｉｏｎ　ｉｎｊｕｒｙ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｃｅｒｖｉｃａｌ　ｓｐｉｎａｌ　ｃｏｒｄ　ｒｅｖｅａｌｓ　ｄｉｖｅｒｓｉｔｙ．Ｔｈｅｓｅ　ｍａｎｉｆｅｓｔａｔｉｏｎｓ　ａｒｅ　ｃｏｒｒｅｌａｔｅｄ　ｃｌｏｓｅｌｙ　ｗｉｔｈ　ｔｈｅ　ｕｎｄｅｒｌｙｉｎｇ　ｐａｔｈｏｌｏｇｉｃａｌ　ｃｈａｎｇｅｓ　ｏｆ　ｃｅｒｖｉｃａｌ　ｖｅｒｔｅｂｒａｅ．Ｉｔ　ｉｓ　ｈｅｌｐｆｕｌ　ｔｏ　ｓｅｌｅｃｔ　ａｎ　ａｐｐｒｏｐｒｉａｔｅ　ａｐｐｒｏａｃｈ　ｏｆ　ｏｐｅｒａｔｉｏｎ　ｂｙ　ａｎａｌｙｚｉｎｇ　ｓｐｅｃｉｆｉｃ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｔｙｐｅｓ　ａｎｄ　ｔｈｅ　ｃｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇ　ｐａｔｈｏｌｏｇｉｃ　ｃｈａｎｇｅｓ　ｉｎ　ａｄｖａｎｃｅ．　【Ｋｅｙ　ｗｏｒｄｓ】Ｃｅｒｖｉｃａｌ　ｓｐｉｎｅ；Ｃｅｒｖｉｃａｌ　ｓｐｉｎａｌ　ｃｏｒｄ　ｉｎｊｕｒｙ；Ｈｙｐｅｒｅｘｔｅｎｓｉｏｎ　ｉｎｊｕｒｙ；Ｐａｔｈｏａｎａｔｏｍｙ；Ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｍａｎｉ—　ｆｅｓｔａｔｉｏｎ；ＭＲＩ　【Ａｕｔｈｏｒ　Ｓ　ａｄｄｒｅｓｓ】Ｄｅｐａｔｒｍｅｎｔ　ｏｆ　Ｏｒｔｈｏｐａｅｄｉｃ　Ｓｕｒｇｅｒｙ，ｔｈｅ　Ｆｉｒｓｔ　Ａｆｉｆｌｉａｔｅｄ　Ｈｏｓｐｉｔａｌ　ｏｆ　Ｈｅｎａｎ　Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，　Ｋａｉｆｅｎｇ，４７５００１，Ｃｈｉｎａ　有报道过伸性颈椎颈髓损伤占颈椎各种类型　损伤的３５％一６０％…．是临床上很常见的一种损伤　类型．因此深入研究其临床表现的规律性显得尤　全性瘫痪，我们根据不完全性瘫痪的不同临床表　现作了进一步细分。完全性四肢瘫：即Ｆｒａｎｋｅ１分　级Ａ级。对称性不完全性四肢瘫：Ｆｒａｎｋｅ１分级在　Ｂ、Ｃ或Ｄ级且上下肢损害均较严重，下肢肌力低　于或等于２级。脊髓损伤综合征：上肢运动功　能受累明显而下肢受累较轻或不受累（下肢肌力　为重要。一般认为急性脊髓损伤综合征是其　主要的、最为典型的临床表现。但近年来有学　者ｌ１ｌ　ｌ注意到其临床表现具有多样性．急性脊　髓损伤综合征只是其中一种。本研究旨在观察其　临床表现是否具有多样性并探讨多样性产生的病　均高于或等于３级），手部障碍明显，直肠膀胱功　能障碍以及损伤平面以下感觉不同程度损害。前　脊髓损伤综合征：浅感觉丧失．本体感觉存在，不　同程度的运动及括约肌功能障碍。脊髓半侧损伤　理机制，现结合３２例临床资料报告如下。　１资料和方法　１．１一般资料　综合征：表现为一侧上下肢肌力及深感觉明显减　退，对侧痛温觉减退。　自２００５年１２月～２００７年３月我院共收治颈　１．３颈椎基础病理变化分类标准　（１）Ｉ型：发育性颈椎管狭窄，据颈椎侧位Ｘ　线片测量颈椎管矢状径与椎体矢状径比值小于　０．７５１５１。（２）Ⅱ型：退变性颈椎管狭窄，据颈椎侧位　Ｘ线片测量有效颈椎管率『如图１，有效颈椎管率＝　椎颈髓过伸性损伤患者３２例，男２５例，女７例，　年龄２８～６７岁，平均５０．６岁。病程０．５ｈ～１６ｄ。致伤　原因：高处坠落伤ｌ２例，骑自行车摔伤２例，走路　跌倒２例，重型车祸伤６例，摩托车伤５例，颜面　部撞击伤５例。每例患者确诊依据受伤史、颜面部　（ａ＋ｂ—ｃ）／ｃ１≤０．６＿６１。（３）Ⅲ型：发育性颈椎管狭窄合　并退变性颈椎管狭窄。（４）ａ型：据颈椎ＭＲＩ显示　损伤体征（皮肤及软组织挫伤、裂伤等）、临床表　现、颈椎Ｘ线片及ＭＲＩ五方面。　颈髓受明确椎间盘突出和（或）相邻椎体缘向后增　１．２脊髓损伤功能性分类标准　脊髓损伤程度采用ＡＳＩＡ改良的Ｆｒａｎｋｅ１分　级标准　：Ａ级，完全性损害，在骶段Ｓ４～Ｓ５无任何　感觉和运动功能保留；Ｂ级，不完全性损害，在神　经平面以下包括骶段Ｓ４～Ｓ５段存在感觉功能．但　无运动功能；Ｃ级，不完全性损害，在神经平面以　下存在运动功能，且一半以上的关键肌肌力小于　３级；Ｄ级，不完全性损害，在神经平面以下存在　运动功能，且至少一半以上的关键肌肌力大于或　等于３级；Ｅ级，正常，感觉和运动功能正常。　根据患者脊髓损伤程度可分为完全性和不完　图１颈椎Ｘ线片测量示意图　中国脊柱脊髓杂志２００８年第１８卷第ｌ０期　ｃ　ｉｎｅｓｅ　Ｊｏｕｒｎ　ｏｆＳｐｉｎｅ　ａｎｄ　Ｓｐｉｎｄ　Ｃｏｒｄ，２００８，Ｖｏ１．１　８，Ｎｏ．１０　７３７　生压迫而无黄韧带肥厚压迫。（５）ｂ型：据颈椎　ＭＲＩ显示颈髓受明确黄韧带肥厚压迫而无椎间　盘突出或相邻椎体缘向后增生压迫。（６）ｃ型：据　颈椎ＭＲＩ显示颈髓既受来自前方椎问盘突出和　（或）相邻椎体缘向后增生压迫又受黄韧带肥厚压　迫。（７）混合型：指颈椎侧位Ｘ线片上有颈椎管狭　窄同时ＭＲＩ上显示有明显的颈椎间盘突出和　（或）黄韧带肥厚。　１．４观测指标　根据上述标准总结各临床类型出现的例数、　所占比例及其影像学上显示的颈椎病理分型，并　在颈椎ＭＲＩ正中矢状位Ｔ２ＷＩ相上观察颈髓呈　现高信号变化的节段长度。　２　结果　本组３２例均有颈脊髓损伤表现，其中完全性　四肢瘫４例（占ｌ２．５％），病理分型均为混合型，其　脊髓信号变化累及３个节段以上３例，累及１个　节段１例：对称性不完全性四肢瘫１４例（占　４７．８％），病理分型为混合型１３例，ｃ型１例，其脊　髓信号变化累及３个节段以上５例，２个节段６　例，１个节段２例、脊髓信号无异常１例；脊　髓损伤综合征１２例（占３７．５％），病理分型为Ｉ型　ｌ例，ａ型７例，ｃ型２例，混合型２例，其脊髓信　号变化累及３个节段以上２例，２个节段２例，１　个节段５例，脊髓信号无异常３例；半切脊髓损伤　综合征２例，其中１例病理分型为ａ型（偏侧型颈　椎问盘突出），表现为单侧上肢瘫，脊髓信号无异　常．另１例为混合型（发育性颈椎管狭窄并偏侧型　椎问盘突出），临床表现为单侧上下肢瘫，对应１　个节段脊髓水肿；本组无前脊髓损伤综合征患者。　本组四肢瘫痪患者中１７例（１７／１８，９４．４％）有　颈椎管狭窄并颈椎间盘突出和（或）黄韧带肥厚的　病理基础（图２、３），脊髓损伤综合征患者中　ｌ１例（９１．７％）有来自前方椎间盘突出或骨赘压迫　（图４）（混合型２例亦均有），脊髓半切综合征２　例均有偏侧型颈椎间盘退变突出的病理基础（图　５）。脊髓半切综合征患者２例脊髓信号无改变或　只涉及对应节段，脊髓损伤综合征患者大部　分（６６．７％）脊髓信号无变化或变化只累及１个节　段，仅少部分（３３．３％）累及２个节段以上，不完全　性四肢瘫痪和完全性四肢瘫痪脊髓信号变化出现　在２个节段以上者均占大多数（分别为７８．６％、　７５％）。　对称性不完全性四肢瘫和脊髓损伤综合　征患者中有２５例两侧肢体感觉和运动障碍程度　不完全一致．而且有９例患者感觉和运动障碍平　面不一致。　本组３２例均行手术治疗，获得平均１年３个　月随访，其中，２例颈髓半切综合征，均采用前路　颈椎间盘摘除椎体间植骨融合钢板固定术（以下　简称“前路手术”），脊髓功能均恢复至Ｅ级；１２例　急性脊髓综合征，Ｉ型１例、ａ型７例、１例ｃ　型及１例混合型（Ｉ＋ａ型）均采用前路手术，另１　例ｃ型及另１例混合型（Ⅱ＋ａ型）采用颈椎管单　开门扩大成形侧块钢板固定术（以下简称“后路手　术”），脊髓功能恢复至Ｅ级８例、Ｄ级４例；１４例　不完全性四肢瘫痪，施行前路手术４例，均为Ｉ＋ａ　型．恢复至Ｄ级２例，功能无改善、渐合并呼吸衰　竭死亡２例。施行后路手术６例，恢复至Ｄ级５　例、Ｅ级１例，施行前后路联合手术４例，均恢复　至Ｄ级；完全性四肢瘫痪４例，前路手术２例，均　为Ｉ＋ａ型，１例恢复至Ｂ级，１例恢复至Ｃ级，后　路手术２例，Ｉ＋ｃ型、ｃ型各１例，功能无改善，分　别于术后２个月、１年死亡。　３讨论　３．１急性颈髓过伸损伤临床表现的多样性　自Ｓｃｈｎｅｉｄｅｒ等ｌ　叫首次对急性脊髓损伤　进行描述并将其命名为急性脊髓损伤综合征　后，已引起临床医师的普遍重视。其主要临床特点　是上肢运动功能受累明显而下肢受累较轻或不受　累、直肠膀胱功能障碍以及损伤平面以下感觉不　同程度损害［１０，Ｈ】。现一般被认为是颈髓过伸性损　伤的特征性的、最为常见的临床表现。然而已有学　者注意到其临床表现的多样性和复杂性。戴力扬　等　发现由颈椎过伸引起的急性脊髓损伤综　合征患者临床表现具有多样性和不典型性，多样　性表现分为单纯上肢受累的上肢型和累及四肢的　四肢型，即可累及自Ｃ４至Ｃ８髓节不同的平面：　不典型性表现为两侧肢体运动功能障碍的不对称　以及感觉障碍与运动功能障碍平面、程度的不一　致。杨有赓等【，Ｉ指出颈椎过伸损伤较其他类型的　颈椎损伤更易导致脊髓损伤，７９例伴有脊髓损伤　患者中，合并脊髓横断型损伤者占全组的３１．３％，　居第一位，型脊髓损伤占２４．３５％，居次位，其　中圈脊柱脊髓杂志２００８　＃　ｌ８卷第ｌ０期　Ｃｈｉｎｅｓｅ　Ｊｏｕｒｎａｌ【）厂　ｉｎｅ　ｍｌｄ　Ｃｏｒｄ，２００８，Ｖｏ１．１８，　１０　７３９　过伸性损伤时，脊髓受损伤的节段常越多，临床表　现也越严重。　Ｄｅｂｏｉｓ等ｌｌ６１也注意到伴有颈椎间盘突出的颈　髓损伤的程度和严重性与颈椎管矢状径和骨性颈　椎管横截面积呈负相关。那么，如何理解和解释过　伸性颈脊髓损伤临床表现类型与颈椎基础病理变　化的相关性？颈椎在正常生理范围内的伸屈运动，　在一定限度内硬膜囊及脊髓有相应的缓冲空　间［１７１．在伸屈运动时，硬膜囊和脊髓也随之运动，　不受损害。各种致椎管狭窄因素存在时，缓冲空间　减小，脊髓易于受损。相应地，在急性颈椎过伸暴　力作用下．椎管内的颈髓是否受损和受损轻重取　决于缓冲空间的大小。当缓冲空间足够大时，压力　得以缓冲，脊髓不受损害；而在椎管狭窄时，缓冲　空间减小，损伤瞬间，压力得不到缓冲，脊髓受损　害：有效储备空间越小，损害程度越重　临床上颈　椎颈髓过伸损伤多见于颈椎已有椎管狭窄者印证　了这一点。当颈椎过伸时，椎间产生向前成角力和　上位椎相对下位椎向后位移力．受力点取决于施　力点的位置、方向和颈椎本身的曲度。Ｓｏｎｇ等ｌ　研　究２３例脊髓损伤患者发现神经损伤平面与　脊髓压迫水平一致性是８７％，即脊髓损伤平面多　数对应于椎管狭窄部位。当过伸外力正好作用于　椎管狭窄部位时．原有颈椎管狭窄加之颈椎间盘　突出和（或）黄韧带肥厚所以表现为四肢瘫痪是因　为椎管缓冲空间消失或几近消失，脊髓不但受前　后挤压而且还受椎管两侧壁的反作用力．即受到　环形的压力，脊髓内外都不得以缓冲，近乎均匀一　致受到伤害．故而表现为损伤平面以下四肢瘫痪。　椎管缓冲空问未完全消失者可能发生对称性不完　全性四肢瘫。而完全消失者则发生完全性四肢瘫　的可能性大：当无椎管狭窄，而仅有颈椎间盘退变　突出和增生时．脊髓受前方突出物与椎管后壁或　皱褶的黄韧带产生前后挤压力，位居中线的上肢　的感觉和运动传导束受压得不到有效缓冲而受　损，而位居外周的支配下肢的传导束向两侧缓冲　而得以幸免或受损较轻。同样道理颈椎问盘偏侧　突出且伴有椎管狭窄时，表现为脊髓半切综合征；　不伴有椎管狭窄时可只表现为单侧上肢瘫　３．３本研究的意义　多数学者认为对于临床表现较重．ＭＲＩ示颈　髓明显肿帐、出血者．常存在不同程度的颈髓撕裂　伤，神经功能恢复往往较差　应采用手术治疗，但　对此类患者具体采取何种手术方式最为合理，目　前尚没有统一的标准【ｌ４ｌ。本组治疗结果表明，急性　脊髓综合征、脊髓半侧损伤综合征多为颈椎　间盘突出和（或）骨赘来自前方压迫为主，宜采用　前路手术，重点是摘除颈椎间盘突出和切除椎体　后缘增生的骨赘：其中，半侧损伤综合征要着重瘫　痪侧椎间盘突出的彻底摘除；而少数１２型或混合　型患者要视具体病理类型选择手术方式。前路手　术较后路手术具有创伤小、出血少、对颈椎活动度　影响小的优点，应优先选用。而对于不完全性四肢　瘫痪（本组１４例，１例ｃ型及ｌ３例混合型），因均　存在环形压迫病理机制．宜视具体病理基础采用　后路手术或前后路联合手术以达环形减压目的，　从而取得优良的疗效，单纯前路手术要慎重选择，　常难以达到充分的减压，影响脊髓功能恢复。对完　全性四肢瘫痪患者，应积极地术前准备、尽早手　术、先行前路手术以使椎管获得初步减压、同期或　二期施行后路手术、术中操作轻柔审慎可能是较　好的选择。本组４例完全性四肢瘫痪单纯行前路　或后路手术疗效不佳可能主要与达不到环形减压　效果、减压不充分有关。总之，术前应仔细分析影　像学表现。并根据具体病理基础选择恰当的术式，　而临床表现类型可能是术式选择的重要参考。　４参考文献　Ｉ．贾连顺．对过伸性颈脊髓损伤的再认识『ＪＩ．中华外科杂志，２００７，　４５（６）：３６３～３６５．　２．戴力扬．蒋雷生．张家红，等急性颈脊髓损伤临床表现的　多样性和不典型性ｌ　Ｊ１．骨与关　损伤杂志，２００３．１８（９）：５７７—　５７９．　３．杨有赓，任宪盛，ｔ文宗，等．颈椎过伸性损伤的ｆ临床研究ＩＪｊ．美　中国际创伤杂志，２００４，５（１）：１２一ｌ５．　４．侯树勋．脊柱外科学［Ｍ］．第二版北京：人民军医出版丰十，２００５．　３５５—３５９．　５．孙宇．陈琪幅．第二届颈椎病专题座谈会纪Ｘ－［Ｊ］．中华外科杂志，　１９９３，３ｌ（８）：４７２—４７４．　６．李杰，胡有谷．刘宗礼，等．Ｘ线片测量评估退行性颈椎管狭窄　＿．Ｉ＿．中华　胃’科杂志，２００２，２２（３）：Ｊ４５—１４９．　７．Ｓｃｈｎｅｉｄｅｒ　ＲＣ，Ｃｈｅｒｒｙ　Ｇ，Ｐａｎｔｅｋ　Ｈ．Ｔｉｌｅ　ｓｙｎｄｒｏｍｅ　ｏｆ　ａｃｕｔｅ　ｅｅａｔｒａ］ｃｅｒｖｉｃａｌ　ｓｐｉｎａｌ　ｃｏｒｄ　ｉｎｊｕｕ：ｗｉｔｈ　ｓｐｅｔ’ｉａｌ　ｒｅｆｅｒｅｎｃｅ　ｔｏ　ｔｈｅ　ｍｅｃｈａｎｉｓｍｓ　ｉｎｖｏｌｖｅｄ　ｉｎ　ｈｙｐｅｒｅｘｌｅｎｓｉｏｎ　ｉｎｊｕｒｉｅｓ　ｏｆ　ｅｅｌ￣，　ｉｃａｌ　ｓｐｉｎｅ［Ｊ］．Ｊ　Ｎｅｕｒｏｓｕｒｇ，ｌ９５４．１　１（６）：５４６—５７７　８．Ｓｃｈｎｅｉｄｅｒ　ＲＣ，Ｔｈｏｍｐｓｏｎ　ＪＭ，Ｂｅｂｉｎ　Ｊ．Ｔｈｅ　ｓｙｎｄｒｏｍｅ　ｏｆ　ａｃｕｔｅ　ｃｅｎｔｒａｌ　ｓｐｉｎａｌ　ｃｏｒｄ　ｉｎｊｍｙ明．．１　Ｎｅｕｒｏｌ　Ｎｅｕｒｏｓｕｒｇ　Ｐｓｙｅｈｉａｔ，　１９５８，２１（３）：２ｌ６—２１７．　９．Ｓｃｈｎｅｉｄｅｒ　ＲＣ．Ｓｅｈｅｍｍ　ＧＷ　Ｖｅｒｔｅｈａｌ　ａｒｔｅｒｙ　ｉｎｓｕｆｆｉｅｉｅｎｅｖ　ｉｎ　ａ—