三甲放疗细则

二十五、放射治疗管理与持续改进 （可选） 评审标准 评审要点 1．提供卫生行政部门核准的“放射治疗”诊疗科目。 2．提供机房建筑国家验收合格证书。 3．提供定期核准与校验证明。 检查主管部门对核准与校验资料进行分析反馈的相关记录。 无超核准的“放射治疗”诊疗科目。 4．25．1依法取得《放射诊疗许可证》与《大型医用设备配置许可证》，布局、设备设施符合《放射诊疗管理规定》和相关国家标准。 4．25．1．1 【Ｃ】 具有卫生行政部1．有卫生行政部门核准的“放射治疗”诊疗科目。 门核准的“放射治2．机房建筑已取得国家的合格证书。 疗”诊疗科目。 机3．有定期的核准与校验。 房建筑应取得国【Ｂ】符合“Ｃ”，并 家的合格证书。 主管部门对核准与校验资料进行分析反馈，发现问题及 时整改。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 无超核准的“放射治疗”诊疗科目。 4．25．1．2 放射治疗设备具有获得国家卫生行政管理部门核准的《放射诊疗许可证》与《大型医用设备配制许可证》。 【Ｃ】 现场检查放疗科设备配置及其许可配置的批文。 1．具备开展放射治疗的基本设备（直线加速器或钴-60治疗机≥1台、后装治疗机≥1台、模拟定位机≥1台、三维计划治疗系统≥1台、验证设备）。 2．放射治疗设备有《放射诊疗许可证》与《大型医用设备配制许可证》。 3．放射治疗设备证件齐全，符合国家相关准入标准。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 检查主管部门监管记录。 有主管部门监管。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 放射治疗设备使用符合规定。 放射治疗设备使用符合规定。 4．25．1．3 具备开展放射治疗的基本技术。 【Ｃ】 1．根据医院的实际情况开展相应的放疗基本技术。 2．开展技术项目包括：三维适形放疗或调强放疗，占总治疗患者例数的50%以上、已经开展常见恶性肿瘤的根治性放疗、术前或术后放疗等。 3．放射治疗的基本技术管理符合《医疗技术临床应用管理办法》要求。 4．对相关技术人员进行相应的放疗的基本技术培训并考核。 5．相关人员掌握相应的放疗的基本技术。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 主管部门有检查，分析、反馈，对存在的问题有整改意见。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1． 放射治疗的基本技术管理符合规定要求 2．主管部门对落实情况进行追踪与评价，持续改进有成效。 4．25．2人员配置符合医院功能任务，满足临床工作需要。放射治疗医师及技术人员按照规定取得相应资质。 4．25．2．1 【Ｃ】 根据需求配备相专业技术人员配备符合医院功能定位，有适量合格的临应的资质专业技床放射肿瘤医师、临床放射物理师、放射治疗技师、维术人员，结构合修工程人员、放射治疗护理人员等人员配备，有相应的理。 资质，满足工作需要。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 主管职能对人员的配备及资质，有定期检查与考核，保1、提供能体现第二条所规定项目技术的病历各5份； 2、检查医务处有关管理资料，对放疗科所开展项目按照卫生部要求进行医疗技术分类管理； 3、检查相关技术人员技术培训和考核材料。 5．现场考察相关人员掌握相应的放疗的基本技术。 检查主管部门对放疗基本技术管理的检查，分析、反馈记录，对存在的问题有整改意见。 1． 放射治疗的基本技术管理符合规定要求； 2．检查主管部门对落实情况进行追踪与评价记录，持续改进有成效。 检查放疗科人员配备情况，提供相关人员的准入资格证。 检查主管职能部门对人员配备及资质进行定期检查与考核的记录。 障临床需求。 专业技术人员配置合理，满足临床需求，并形成人才梯队。 4．25．2．2 1．检查放射诊疗各级各类人员岗位职责与技术能力标有放射诊疗各级准。 各类人员岗位职2．检查放射诊疗医师资格分级授权管理制度与程序。实责与技术能力标行授权管理并落实（个人申请--科室讨论，科主任签字准。实行授权管—医院医疗质量管理委员会审批）。 理 。 3．检查继续教育计划。 4．检查相关人员对岗位职责的知晓率和履行职责情况。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1、检查相关人员继续教育证书； 1．继续教育的措施落实到位。 2、提供评审期内每年对技术人员技术能力进行评价与再2．至少每年对技术能力进行评价与再授权。 授权的相关资料； 3．主管部门有定期检查，对存在的问题与缺陷，及时反3、检查主管部门定期检查记录和对存在的问题与缺陷及馈，有整改意见。 时反馈材料，有整改意见。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 持续改进有成效。 持续改进有成效。 4．25．3有医学物理人员参与制订治疗计划，保证放射治疗定位精确与计量 准确。 4．25．3．1 【Ｃ】 1．检查讨论制定放射治疗计划的制度与流程。 放射治疗前由主1．有讨论制定放射治疗计划的制度与流程。 2．检查患者及家属知情同意的制度与确认程序。 管医生、物理师共2．有患者及家属知情同意的制度与确认程序，有记录完3、检察放疗科病历，记录完整、知情同意书规范。 同制定放射治疗整的资料、知情同意书，存放在病历中。 3．检察放射治疗定位精确与计量准确的相关程序。 计划。 3．有放射治疗定位精确与计量准确的相关程序。 4．检查对相关人员进行制度与程序培训资料。 4．有对相关人员进行制度与程序的培训。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 专业技术人员配合理，满足临床需求，并形成人才梯队。 【Ｃ】 1．有放射诊疗各级各类人员岗位职责与技术能力标准。 2．有放射诊疗医师资格分级授权管理制度与程序。实行授权管理并落实。 3．有继续教育计划。 4．相关人员知晓本岗位的职责并履行职责。 4．25．3．2 放射治疗过程中根据患者情况及时调整放疗计划，有放射治疗后患者随访。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．针对不同患者，采取通俗易懂的方式，确保知情同意的效果 2．科室对落实情况检查、总结，对存在问题与缺陷有整改措施。 3．主管部门有监督检查，分析、反馈，对存在的问题有整改意见。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．放射治疗计划规范、放射治疗定位精确、计量准确，放射治疗效果好。 2．患者及家属对放射治疗方案理解，对放射治疗满意。 【Ｃ】 1．有放射治疗过程中根据患者情况及时调整放疗计划的相关程序。 2．有调整放疗计划，履行“患者知情同意”的程序，有告知记录。 3．有放射治疗后患者随访。 4．相关人员知晓上述程序与内容，并执行。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．科室对落实情况检查 、总结，对存在问题与缺陷有整改措施 2．主管部门有监督检查，分析、反馈，对存在的问题有整改意见。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 患者及家属对放疗治疗计划的调整充分理解。 1、现场询问病人对知情同意书内容的了解； 2、检查科室对落实情况进行检查、总结，对存在问题与缺陷提出整改措施的相关记录资料。 3．检察主管部门定期进行监督检查、分析、反馈的记录资料，对存在的问题有整改意见。 1．放射治疗计划规范、放射治疗定位精确、计量准确，放射治疗效果好。 2．患者及家属对放射治疗方案理解，对放射治疗满意。 1．检察放射治疗过程中根据患者情况及时调整放疗计划的相关程序。 2．检察病历资料，在调整放疗计划时履行“患者知情同意”的程序，有告知记录。 3．检察放射治疗后患者随访资料。 4．检查相关人员对上述程序与内容的知晓率。 1．检察科室对落实情况检查 、总结，对存在问题与缺陷提出整改措施的资料； 2．检查主管部门定期进行监督检查、分析、反馈，对存在问题提出整改意见的资料。 现场询问住院病人及家属是否对放疗治疗计划的调整充分理解。 4．25．4实施放射治疗，有明确的规范与流程，定期进行病例讨论，开展效果评价。 4．25．4．1 【Ｃ】 有各项医疗管理1．有各项医疗管理规章制度、操作规范和流程，并有落规章制度和措施，实措施。 保证医疗质量和2．有对相关人员进行制度、操作规范和流程序的培训计安全。 划，并落实。 3．相关人员知晓本部门、本岗位的职责并履行职责。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．科室对落实情况检查 、总结，对存在问题与缺陷有整改措施。 2．主管部门有监督检查，分析、反馈，对存在的问题有整改意见。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 各项医疗管理规章制度落实到位、操作规范，存在问题有持续改进。 4．25．4．2 【Ｃ】 对放射治疗有效1．有放射治疗效果评价的规范与流程。 果评价。 2．开展疑难、重症病例讨论。 3．有对放射治疗效果和毒副作用的评价 。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．根据评价，有防范毒副作用、改善放疗效果的措施。 2．主管部门有监督检查，分析、反馈，对存在的问题有整改意见。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 放射治疗效果提高。 1、检查各项医疗管理规章制度、操作规范、流程和落实措施。 2．检查对相关人员进行制度、操作规范和程序的培训计划和培训记录材料。 3．现场询问相关人员对本部门制度、规范和本岗位的职责的掌握情况。 1．检查科室对落实情况检查 、总结，对存在问题与缺陷提出整改措施的资料； 2．检查主管部门定期进行监督检查、分析、反馈，对存在问题提出整改意见的资料。 各项医疗管理规章制度落实到位、操作规范，存在问题有持续改进。 1．提供放射治疗效果评价的规范与流程。 2．检查疑难、重症病例讨论记录本和病历资料。 3．检查对放射治疗效果和毒副作用的评价记录 。 1．检查定期评价记录，有根据评价防范毒副作用、改善放疗效果的措施。 2．检查主管部门定期监督检查、分析、反馈的记录资料，对存在的问题有整改意见。 对比评审期内相关指标，放射治疗效果有所提高。 4．25．5有放射治疗装置操作和维护维修制度、质量保证和检测制度和放射防护制度，并得到执行。 4．25．5．1 【Ｃ】 有放射治疗装置1．有放射治疗装置操作、维护维修和检测制度。 操作和维护维修2．放射部门在相关的放射场所设置明显的警示标识。 制度与质量保证3．放射治疗机器使用有操作指南、规范的程序及必要的和检测制度。 联动设置。 4．定期对相关人员进行制度与流程的培训。 5．相关人员知晓上述制度并执行。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 有专人负责放射治疗装置的维护、维修与检测。 有完整的使用、维护、检测、维修记录。 科室对落实情况检查 、总结，对存在问题与缺陷有整改措施 主管部门有监督检查，分析、反馈，对存在的问题有整改意见。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 放射治疗装置维护维修及时，设备安全运行，保障临床使用。 4．25．5．2 【Ｃ】 有患者与工作人1．有患者与工作人员放射防护制度并落实 员放射防护制度。 2．有相关工作人员放射防护培训并有证书。 3．工作人员佩戴个人放射剂量计。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1. 科室对落实情况检查 、总结，对存在问题与缺陷有 整改措施 1．提供放射治疗装置操作、维护维修和检测制度。 2．现场查看放射场所设置明显的警示标识。 3．检察放射治疗机器使用操作指南、程序及必要的联动设置。 4．检查定期对相关人员进行制度与流程的培训资料。 5．现场询问相关人员对上述制度的知晓率。 1、检查专人负责放射治疗装置的维护、维修与检测情况。 2、检查设备使用、维护、检测、维修记录。 3、检查科室对落实情况检查 、总结、对存在问题与缺陷提出整改措施的资料； 4、检查主管部门定期监督检查、分析、反馈、对存在问题提出整改意见的资料。 放射治疗装置维护维修及时，设备安全运行，保障临床使用。 1．检查患者与工作人员放射防护制度及落实情况； 2．检查相关工作人员放射防护培训证书。 3．现场检查工作人员佩戴个人放射剂量计情况。 1、检查该科室对落实情况检查 、总结、对存在问题与缺陷提出整改措施的资料； 2、检查主管部门定期监督检查，分析、反馈、对存在问2．主管部门有监督检查，分析、反馈，对存在的问题有题提出整改意见的资料。 整改意见。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 患者与工作人员放射防护达到100% 4．25．6有放射治疗意外应急预案及处置措施，有能够执行的流程。 4．25．6．1 加强对放射治疗意外事件管理，有放射治疗意外应急预案及处置措施。 【Ｃ】 1．有放射治疗意外应急预案。 2．有预防放射治疗意外的处置措施、规范与流程。 3．有对相关人员进行相关培训。 4．相关人员熟悉并掌握预防放射治疗意外应急预案及处置措施。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1.有放射治疗与核医学工作场所监测记录。 2有多种途径便于医务人员主动报告放射治疗意外事件。 患者与工作人员放射防护达到100%。 1．提供放射治疗意外应急预案。 2．提供预防放射治疗意外的处置措施、规范与流程。 3．提供对相关人员进行相关培训的资料。 4．现场询问相关人员是否熟悉并掌握预防放射治疗意外应急预案及处置措施。 1.提交放射治疗与核医学工作场所监测记录。 2．提交医务人员主动报告放射治疗意外事件记录。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 检查放射治疗意外应急演练记录资料，有根据演练情况有放射治疗意外应急演练，根据演练情况改进应急管理。 改进应急管理的措施。 4．25．6．2 放射诊疗工作人员能掌握心肺复苏基本技能。 【Ｃ】1．有医院对放射诊疗人员心肺复苏技能培训，并考核合格。 2．放射诊疗人员能基本掌握心肺复苏基本技能。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 工作区域配置有可及的相关抢救药品、器材、氧气等。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 放射科工作人员熟练掌握心肺复苏技术。 1．提供医院对放射诊疗人员心肺复苏技能培训和考核记录。 2．现场询问放射诊疗人员心肺复苏基本技能。 现场检查工作区域配置的相关抢救药品、器材、氧气等。 放射科工作人员熟练掌握心肺复苏技术。 4．25．6．3 放射诊疗工作场所、放射性同位素储存场所的辐射水平符合有关规定。 【Ｃ】1．有对放射诊疗工作场所、放射性同位素储存场所的安全管理制度。 2．定期对放射诊疗工作场所、放射性同位素储存场所的辐射水平进行检测。 3．放射治疗设备和场所设置醒目的警示标志。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有定期安全检查记录。 2．主管部门定期检查、指导安全管理。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 辐射水平符合有关规定或标准。 【Ｃ】1．检查放射诊疗工作场所、放射性同位素储存场所的安全管理制度。 2．检查定期对放射诊疗工作场所、放射性同位素储存场所的辐射水平进行检测的相关资料。 3．现场查看放射治疗设备和场所设置醒目的警示标志。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．提交定期安全检查记录。 2．提交主管部门定期检查、指导安全管理记录。 【Ａ】符合“Ｂ”，并检查当地环保部门监测资料，辐射水平符合有关规定或标准。