姓 名 文化程度 身份证号 现住址 性 别 民 族 工作单位 及职务 出生日期 婚姻状况 贴照片处 乡(镇、街道) 村(号) 医师意见： 签名： 医师意见： 签名： 医师意见： 签名： 调查人意见： 签名： 身高体重 身高 cm 体重 kg 血压 血压 mmHg 心脏 心率 次/分 血常规 病史 调查 主检医师意见 主检医师签名： 年 月 日 县（市、区）人民武装部（盖章） 年 月 日 体格结果及结论 备 注
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